直接前方入路行全髋关节置换术的手术技巧及效果分析

侯靖钊 ，包洪卫 ，孙 钰

（1扬州大学附属靖江市人民医院骨科，江苏 214500；2江苏省苏北人民医院骨科）

直接前方入路（direct anterior approach，DAA）行全髋关节置换具有不破坏髋关节周围肌群，手术创伤小，术后康复快的优点。但在实际开展该手术过程中，特别是初学者，如果在手术细节上认识不足，会带来诸多并发症，直接影响手术效果，导致患者术后疗效不佳，同时也导致手术者对进一步开展该项技术的积极性下降。本研究选择我科2017年1月—10月采用直接前方入路行初次全髋关节置换术的患者17例，对其手术方式的改进进行分析，评价其效果，报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 接受全髋关节置换术患者17例，其中股骨颈骨折13例，男性3例，女性10例，按照Garden分型，III型6例，IV型7例，年龄60～84岁，平均（72.08±6.84）岁；股骨头坏死 4例，男性1例，女3例，年龄 50～68岁，平均（58±4.69）岁。术前髋关节功能 Harris评分为 12～45分，平均（35.4±5.1）分。17例均在入院后3～5 d内采用直接前方入路行全髋关节置换手术。术前常规摄骨盆平片及髋关节侧位片，根据X线片进行模板测量，预计假体大小、截骨位置及股骨颈长度。术前行下肢血管超声检查排除深静脉血栓病例。

1.2 手术方法 采用蛛网膜下-硬膜外复合麻醉，麻醉满意后，患者取仰卧位，耻骨联合处位于手术床可折叠处，健侧肢体腘窝处予棉垫保护后置于外展架上，对患侧肢体消毒铺巾。于髂前上棘后侧2～3 cm下侧2 cm作6～10 cm纵向皮肤切口，分离阔筋膜张肌，经阔筋膜张肌及股直肌间隙进入关节囊时，结扎旋股外侧动脉分支血管。髋臼端准备：倒T形切开关节囊，于股骨颈处截骨，先从髋臼缘打入1枚斯氏针于股骨头上，再以电动带螺纹取头器垂直拧入股骨头头颈交界处的骨质中，两者合力将股骨头取出，显露髋臼，去除髋臼边缘骨赘以及多余的盂唇，在磨锉髋臼时，使用备用的无菌3M皮肤贴膜的塑料袋包扎好的液晶数显角度仪安放于髋臼挫上，液晶数显角度仪显示范围在10°～15°时开始磨锉髋臼，磨锉髋臼至合适大小，打入髋臼试模，血管钳夹住试模前缘透视，再次确认前倾角位置可以后，植入髋臼假体（见图1），压配合适后，拧入2枚螺钉，行C臂X线机透视，根据臼杯位置，微调内衬高边位置，植入内衬。股骨端准备：先行前方及股骨距处关节囊松解，扪及股骨小转子后如觉得截骨不充分可再次截骨，折叠手术床，使患肢处于内收外旋位，两齿Homan拉钩置于大转子后方，一把Homan拉钩置于股骨距处，外侧用手术无菌贴膜覆盖于阔筋膜张肌

上，再置入Homan拉钩于大转子后方，松解部分后方关节囊，仔细辨别后方关节囊与外旋肌群间隙，避免过度松解。暴露股骨近端后，用带有偏心距的髓腔锉进行扩髓，试模合适后，于股骨髓腔内注入氨甲环酸1 g，打入股骨端假体柄，选择合适长度的股骨头，置入股骨头假体，复位髋关节。在进行股骨端操作过程中如觉得阔筋膜张肌张力高，应及时请麻醉师使用利多卡因等肌肉松弛药物。术中C臂透视见髋臼前倾角度满意，假体位置精确后（见图2），活动人工髋关节，确定髋关节稳定性好，无脱位倾向，缝合阔筋膜张肌，于关节腔内局部注入氨甲环酸1 g，关闭切口，不放置引流管。手术切口局部行鸡尾酒止痛疗法注射，包括生理盐水100 mL，加吗啡10 mg，庆大霉素8万U、德宝松1 mL、肾上腺素0.5 mL、罗哌卡因75 mg，混合均匀后注射于切口周围皮肤。

1.3 术后处理 术后常规应用头孢呋辛钠预防感染，术后12 h使用低分子肝素钠4250IUaXa皮下注射以预防深静脉血栓。麻醉效果消除后开始下肢肌肉等长收缩锻炼，同时行气压治疗预防血栓。术后第1天即在助行器帮助下开始下地活动，术后2周拆线。术后第1天复查X线片，术后1周内常规复查下肢血管超声筛查有无静脉血栓。常规复查血常规，了解有无贫血及贫血程度，必要时行输血治疗。常规随访6～12周，通过髋关节Harris评分来评估手术效果。从疼痛、功能、畸形、活动度方面进行评分，满分为 100分，90～100 分为优；80～89 分为良；70～79 分为可；<70分为差。

2 结 果

术后末次随访进行髋关节功能Harris评分。末次随访总评分：82～94分，平均（90.8±6.5）分，其中疼痛评分：31～44 分，平均（40.1±2.5）分；功能评分：35～45 分，平均（38.1±5.5）分；畸形评分：2～4 分，平均（2.8±0.4）分；活动度评分：3～5 分，平均（3.5±0.4）分。其中优12例，良5例。术后发生股外侧皮神经损伤1例，下肢小腿肌间静脉血栓1例，予口服华法林治疗6周，并监测INR值，恢复可。未发生阔筋膜张肌撕裂、大转子骨折、股骨端假体穿出、术后关节脱位等并发症。典型病例见图1~4，患者女性，78岁，左股骨颈骨折（Garden IV型），采用直接前方入路完成手术。

图1 术中以血管钳夹住试模前缘透视

图2 术中通过观察沈通氏线观察假体高度

图3 术前骨盆平片

图4 术后第1天复查骨盆正位片提示假体在位

3 讨 论

3.1 直接前方入路手术技巧经验

3.1.1 术者体位的改进：患者没有采用传统的双下肢平行仰卧体位，而是采用健侧肢体外展位的截石位，具有以下优势：（1）术前消毒铺单时仅需消毒患侧肢体，缩短手术准备时间；（2）健侧肢体外展，术中内收外旋患肢处理股骨端有足够手术空间；（3）仰卧手术体位摆放相对简单，同样能缩短手术总时间，也符合人体正常生理功能状态，经过国内外多年的临床应用被认为是安全、可行和有效的。

3.1.2 股骨头取出方式、髋臼杯及内衬安装过程的改进：（1）股骨头取出方式的改进：术中先予1枚4 mm斯氏针于髋臼边缘打入，临时固定股骨头，再以电动带螺纹取头器垂直拧入股骨头头颈交界处的骨质中，然后用斯氏针和取头器两者合力将股骨头取出。术中发现此方法较传统的垂直于股骨颈纵轴方向拧入松质骨取头相比，确实具有操作简单、取头时间短、股骨头不易碎裂的优势[1]。（2）髋臼杯安放位置的改进：陈为民等[2]认为人工关节置换术后，髋关节脱位已经成为无菌性松动以外导致手术失败的第二大因素，而这与手术中髋臼杯安放位置的前倾角密切相关。为解决这一问题，我们在术中打磨髋臼时使用了液晶数字角度测量仪，在使用偏心锉进行打磨髋臼时放置角度仪，利用角度仪自带的水平感应功能，实时读出髋臼锉放置的前倾角度，实现了前倾角的数字化实时测量，可保证髋臼杯放置时前倾角的准确性，尽量使前倾角处于安全区范围内[3]，术中C臂透视见髋臼前倾角度满意，假体位置精确（见图2）。（3）内衬安装过程的改进：打入试模后透视时于试模前缘夹一血管钳，方便初学者辨别髋臼试模的前后缘，可减少术中对髋臼杯前后缘误判机会，来大致评估髋臼杯前倾角情况。根据C臂X线机透视结果，可适当微调内衬高边位置，减少了术后脱位发生几率[4]。

3.1.3 股骨端处理过程的改进：唐竞等[5]认为直接前方入路存在阔筋膜张肌撕裂的风险，我们术中以普通的3M手术无菌皮肤贴膜外套放置于阔筋膜张肌表面，再置入Homan拉钩，发现可减少直接暴力导致阔筋膜张肌的撕裂。同时术中折叠手术床后，如发现阔筋膜张肌张力高，加用肌松药物，也可减少阔筋膜张肌撕裂的机会，保护了关节置换术后的屈髋功能[6]；全髋关节置换术中，髋关节旋转中心位置与术后双下肢长度有无明显差异密切相关，我们术中通过C臂X线机透视，观察置换侧沈通氏线的连续性，间接评价股骨假体位置高低[7]，弥补因健侧外展位不能直接评估双下肢是否等长的不足。

3.2 手术技巧改进后的效果 通过髋关节功能Harris评分评估术后第12周髋关节功能情况，本组患者术后12周人工髋关节功能良好，这与手术体位改变、改进髋臼及股骨端手术流程、术毕对隐性失血及切口疼痛等方面的处理等手术技巧有关。虽然王裕民等[8]认为保护好前方关节囊并重建有利于关节稳定，但本组患者并未出现关节不稳定现象，我们的体会是切除前方关节囊手术野显示更为清楚，有利于手术操作，这也说明人工关节的稳定性主要与假体安放的位置及固定的可靠性有关[9]。

研究证实，上述DAA入路改进的手术技巧，既能缩短手术时间，又提高手术成功率，同时对于刚开始开展直接前方入路的术者，有利于缩短该入路的学习曲线，值得在临床推广应用。