MPCNL和F-URL治疗直径<2 cm肾结石的疗效及安全性对比分析

邱建国，王留成

(江苏省淮安市涟水县人民医院泌尿外科 223400)

欧美泌尿外科诊疗指南推荐肾结石患者治疗首选经体外冲击波碎石术(ESWL)和经皮肾镜碎石术[1]；但已有报道显示，ESWL存在较高的治疗失败率，而标准经皮肾镜碎石术尽管可有效清除结石，但可能引起包括大出血、盆腹腔脏器损伤等在内的多种严重并发症[2]。近年来微通道经皮肾镜激光碎石术(MPCNL)开始在临床上广泛应用，在降低术后并发症发生风险方面较标准经皮肾镜碎石术具有明显优势，但随之出现了结石彻底清除率下降等问题[3]；同时输尿管软镜激光碎石术(F-URL)已被证实能够明显降低肾结石术后出血风险，且结石清除效果与标准经皮肾镜碎石术基本一致[4]。而目前国内对于两种术式用于肾结石，特别是直径<2 cm的肾结石患者，哪种术式可增加临床受益尚缺乏相关比较研究。本文旨在探讨MPCNL和F-URL对直径<2 cm肾结石患者结石的清除效果、手术相关临床指标及并发症发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2015年4月至2017年4月收治直径<2 cm肾结石患者100例，根据微创手术方案不同分为A组和B组，每组50例。A组患者中男31例，女19例；年龄34～64岁，平均(46.92±5.19)岁；结石最大径0.7～1.9 cm，平均(1.35±0.50)cm；根据结石所在位置划分：左侧30例，右侧20例；根据结石数量划分：单发结石42例，多发结石8例。B组患者中男28例，女22例；年龄32～65岁，平均(46.85±5.15)岁；结石最大径0.8～1.9 cm，平均(1.30±0.48)cm；根据结石所在位置划分：左侧28例，右侧22例；根据结石数量划分：单发结石40例，多发结石10例。两组患者性别、年龄、结石位置、结石数量、结石最大径等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)依据泌尿系统影像学、泌尿系统X线片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)确诊肾结石；(2)结石直径<2 cm；(3)单侧肾结石；(4)ESWL治疗失败；(5)年龄18～65岁；(6)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)泌尿系统畸形及严重感染；(2)中重度肾盂积水；(3)泌尿系统恶性肿瘤；(4)凝血功能障碍；(5)免疫系统疾病；(6)妊娠及哺乳期女性；(7)心脑肝肾功能障碍；(8)临床资料不全。

1.3方法 A组患者采用MPCNL治疗，即行全身静脉麻醉，常规摆放截石位，于5F输尿管导管置入患侧，改为摆放俯卧位，以18G穿刺针在影像学图像引导下置入目标肾盏，待发现尿液流出后插入导丝和扩张器；扩张通道达16F后留置穿刺鞘，完成取石通道建立；再置入8/9.8F输尿管硬镜达结石位置后进行激光碎石；探查肾盏确认无结石残留后，再将斑马导丝置入肾盂与输尿管连接部，最后留置双J管和肾造瘘管。B组患者则采用F-URL治疗，即行全身静脉麻醉，常规摆放截石位，将输尿管硬镜置入后探查输尿管及目标肾盂；留置导丝后继续置入13-14F输尿管软镜达目标肾盏；确定结石位置后进行激光碎石，如结石直径较大则采用取石篮；最后放置双J管引流并保留导尿管。全部患者在术后3～4周复查腹部CT后决定是否拔除双J管。

1.4观察指标 (1)记录患者单次手术结石彻底清除例数，以术后4周复查腹部CT显示无结石或结石直径3 mm以下作为判定标准[5]，计算百分比；(2)记录患者手术相关临床指标，包括手术用时、术后首次下床时间、血红蛋白(Hb)下降水平及总住院时间，计算平均值；(3)记录患者术后发热、石街及血尿发生例数，依据Clavien-Dindo分级标准进行评价[4]，≥2级判定为发生，计算百分比。

2 结 果

2.1两组患者单次手术结石彻底清除率比较 两组患者结石清除效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者单次手术结石彻底清除率比较

2.2两组患者手术相关临床指标比较 B组患者手术用时、术后首次下床时间、Hb下降水平及总住院时间均明显少于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关临床指标比较

注：与A组比较，*P<0.05

2.3两组患者术后并发症发生率比较 两组患者术后发热、石街及血尿发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

肾结石是指位于肾盏、肾盂及肾盂输尿管连接部的泌尿系统结石性疾病。以往对于肾结石患者采用开放手术尽管可获得良好结石清除效果，但术中创伤较大，术后需较长时间方可恢复，而随之造成严重并发症亦对其日常生活质量产生不良影响[6]。目前肾结石治疗推荐术式主要包括ESWL、MPCNL及F-URL。ESWL具有微创、无需住院及对生活质量无明显影响等优势，已成为直径<2 cm肾结石治疗首选方案，但已有研究显示，其总体治疗效果与结石直径、密度及所在部位关系密切[7]。国外学者随访报道显示，ESWL治疗直径>1 cm肾结石的一次性结石清除率仅为40%～48%[8]。MPCNL近年来已成为直径2 cm以上肾结石患者治疗首选方案之一，但其在直径<2 cm肾结石的应用前景仍存在一定争议；已有研究显示，其在取石通道建立过程中可造成较为明显的医源性损伤，增加术中失血，且术后相关并发症发生率接近20%[9]。F-URL相比于MPCNL,创伤更小、术后并发症明显减少，且总住院时间较短；其器械特点可保证对全部肾盏集合系统内结石进行清除，近年来已在直径<2 cm肾结石治疗中得到广泛应用[10]。

本研究结果显示，两组患者单次手术结石彻底清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种微创外科手术方案治疗直径<2 cm肾结石患者的总体结石清除效果相近，与以往研究结果相符[11]；同时B组患者手术用时、术后首次下床时间、Hb下降水平及总住院时间均明显少于A组(P<0.05)，证实F-URL方案用于直径<2 cm肾结石患者有助于降低手术创伤程度，加快术后康复进程。在MPCNL操作过程需对体位进行改变及建立经皮取石通道，故手术操作复杂程度明显提高，同时肾实质及周围组织医源性损伤可能是引起术后恢复时间较慢的关键原因；F-URL应用过程中仅需保持截石位下经输尿管碎石取石操作，同时患者住院时间缩短还与术后无需造瘘管留置密切相关[12]。同时两组患者术后发热、石街及血尿发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示直径<2 cm肾结石患者行MPCNL与F-URL治疗后相关并发症发生风险基本一致。以往报道显示，F-URL应用后可能降低肾结石患者并发症发生风险[13]，但本研究结果并未支持该结论，笔者认为，可能与入选样本量少、结石直径及位置差异有关，故有待进一步研究确证。

笔者认为对于直径<2 cm肾结石患者如无法行ESWL治疗或治疗后无效者，可考虑MPCNL和F-URL方案；其中对于肥胖、高龄、心肺功能较差、肾实质较厚且无积水形成患者可首选F-URL治疗[14]；对于存在肾脏中重度积水者因肾盂内结石碎裂易漂移且无法快速排出，故推荐MPCNL方案[15]；若合并感染的肾结石患者手术治疗极易诱发感染性休克，故应在行积极有效抗感染治疗后再行F-URL或MPCNL治疗[16]。

综上所述，MPCNL和F-URL治疗直径<2 cm肾结石具有相近的结石清除效果和安全性，但F-URL可有效降低操作难度，减少术中创伤及缩短病情康复时间。但鉴于纳入样本量少、随访时间短、单一中心及非随机对照研究等因素制约，所得结论还有待更大规模的临床研究证实。