尿液NAG与α1-MG联合检测对肾间质损伤的早期诊断价值∗

蒋新华，刘道彦，王 丽

(1.江苏省徐州市第一人民医院检验科 221000；2.江苏省徐州市妇幼保健院检验科 221000)

近年来，各种肾脏疾病的患者呈现逐年增多趋势，因此寻找早期诊断肾脏损伤的指标在临床工作中显得尤为重要。大量研究表明，早期肾脏损伤主要表现为肾小管的损伤，此时常规的肌酐、尿素氮等评价指标并未明显升高，因而需要寻找其他更敏感的指标。肾穿刺活检是肾脏疾病诊断的金标准，但作为一种有创性检查，不宜反复多次进行，所以需要寻找特异性更强、准确度更高的指标预测肾组织学病变的部位。本文就尿液N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)与α1-微球蛋白(α1-MG)联合检测对肾间质损伤的早期诊断价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集徐州市第一人民医院2010年12月至2016年4月经肾穿刺活检的患者221例，其中男129例，女92例，年龄17～92岁，中位年龄55岁。所有患者均符合美国肾脏病学会(ASN)2002年发布的诊断标准。入选标准：在徐州市第一人民医院行肾穿刺活检且有病理报告，同时有尿液NAG与α1-MG结果的患者。排除标准：合并影响实验室检测结果的其他身体疾病的患者；怀孕及哺乳期女性。遵循的程序符合医院伦理委员会制订的标准。

1.2方法 患者入院后次日留取清晨尿检查，采用日立全自动生化分析仪7600测定NAG水平(宁波美康生物公司生产的NAG试剂盒)；α1-MG采用免疫散射比浊法(特种蛋白分析仪，Siemens公司BNⅡ及配套试剂盒、校准品)进行检测。在患者签署肾活检知情同意书后，尽早行肾穿刺活检术；所有肾穿刺活检病理标本送南京军区福州总医院病理诊断中心进行光镜、免疫荧光、电镜检查(部分病例)。参照世界卫生组织肾脏病理分级和Katafuchi半定量肾病积分标准对肾小管-间质进行评分。肾小管-间质各项病变包括间质炎症细胞浸润、间质纤维化和肾小管萎缩，积分评定标准：(1)无为0分；(2)<25%为1分；(3)25%～50%为2分；(4)>50%为3分。肾小管-间质病变积分范围0～9分，总分为0分者纳入肾小管-间质正常组(简称正常组)；大于0分者纳入肾小管-间质受损组(简称受损组)，两组患者分别统计尿NAG与α1-MG的检测结果。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行分析。不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney非参数检验；计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验；使用受试者工作特征(ROC)曲线及曲线下面积(AUC)评价各指标的诊断效能并选择最佳的诊断界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组尿液NAG、α1-MG水平比较 221例患者经肾小管-间质病变积分评定，其中受损组160例，正常组61例。受损组患者的尿液NAG与α1-MG水平高于正常组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组尿液NAG、α1-MG水平比较[M(P25,P75)]

图1 尿液NAG的ROC曲线

2.2尿液NAG与α1-MG的ROC曲线分析 NAG以12.4 U/L为界值时，诊断的敏感度和特异度之和最高，AUC为0.748(95%CI：0.674～0.822)；α1-MG以13.1 mg/L为界值时，诊断的敏感度和特异度之和最高，AUC为0.774(95%CI：0.706～0.843)，对肾小管-间质疾病均有一定的诊断价值(P=0.000)。见图1、2。

图2 尿液α1-MG的ROC曲线

2.3各指标的敏感度、特异度分析 尿液NAG与α1-MG联合检测与NAG单独检测比较，在敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值方面，差异均有统计学意义(χ2=6.617、6.208、4.515、7.812，P<0.05)。尿液NAG与α1-MG联合检测与α1-MG单独检测比较，在敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值方面，差异均有统计学意义(χ2=10.717、10.175、7.290、13.591，P<0.01)。见表2。

表2 NAG、α1-MG及联合检测的诊断价值(%)

3 讨 论

随着我国人口老龄化进程的不断加快，肾脏疾病，尤其是肾小管及间质方面的疾病，发病率呈逐年上升趋势，给人们的身体健康、生活质量带来严重的影响。肾脏早期损伤具有高隐匿性，常无临床症状，而且肾脏疾病一般病程较长，治疗比较困难[1]，因此早期诊断并进行治疗十分重要。肾穿刺的禁忌证和有创性要求临床找到一些简便的实验室指标能够早期预测肾组织病变的部位和严重程度。肾小管及间质的改变在肾脏疾病发展过程中的作用越来越受到重视，它与肾脏病变的发展速度和预后密切相关，甚至超过了肾小球病变本身[2]。

NAG是一种位于溶酶体内的酸性水解酶，肾小管细胞尤其是皮质近曲小管细胞内含有丰富的NAG，主要来自近球小管的溶酶体，是检测肾小管功能最敏感指标之一[3-4]。当自身组织受损时，特别是近曲肾小管受到损伤时，尿中NAG的活性明显增高，且其水平的增高较其他酶更早出现。因此，测定NAG对肾小管损伤的早期诊断有较大的价值，同时NAG是一种高分子溶酶体水解酶，血循环中的NAG一般不被肾小球滤过，肾功能正常时，尿中NAG不是来自血浆，其主要来源于肾小管上皮细胞脱落、破坏、释放，是反映肾小管实质细胞损伤的一个敏感指标[5]。本研究显示，尿液NAG检测结果在受损组中明显高于正常组；尿NAG水平与肾小管-间质早期损伤密切相关，ROC曲线AUC为0.748，反映NAG检测对肾小管及间质受损具有一定的诊断价值，尿液NAG比尿微量清蛋白能更早地发现肾小管及间质的早期损伤[6-7]。

α1-MG是相对分子质量较小的糖蛋白，由于该蛋白的产生恒定，容易通过肾小管重吸收降解，且其测定较少受尿液pH值变动的影响，被认为是较特异的肾功能损伤指标，因此在肾脏疾病诊断方面被认为具有重要价值。有研究报道，α1-MG是反映肾小管早期受损的敏感指标[8]。α1-MG作为一种低相对分子质量的蛋白质，与β2微球蛋白(β2-MG)一样，在肾小管损伤时的低相对分子质量蛋白尿及混合性蛋白尿中，排出量均有明显增加，因而尿液α1-MG排泄量测定对近端肾小管损伤有早期诊断意义，并且敏感度高于β2-MG。有研究显示，尿液α1-MG检测有利于预测肾毒性药物使用时肾功能损伤的发生和发展，还可作为新生儿窒息肾功能损伤早期的判断指标。本研究显示，受损组尿α1-MG水平较正常组明显升高，ROC曲线AUC为0.774，能较早地反映肾脏损伤，具有一定的诊断价值。造影剂肾病(CIN)可导致肾小管直接性与继发性损伤[9]，但是超过60%肾单位功能受损时尿素氮水平才高于正常[10-11]，非常不利于临床早期发现肾脏疾病，而尿液α1-MG检测能够早期预测CIN引起肾小管的疾病。

目前国内外学者大都主张同时应用两种以上实验室项目联合检测，可以在未出现临床症状之前，尽早发现肾小球和肾小管的病理性改变，正确指导患者的用药，控制肾病的病程进展，减少并发症的发生，避免病情加重，对提高患者的生存质量具有重要的意义。肾脏病理检查可能引起出血等并发症，并有不少禁忌证。尿液NAG与α1-MG单项指标检测敏感度较高，但特异度较低，而联合检测能明显提高特异度，降低误诊率。在本研究中，尿液NAG与α1-MG水平在受损组中明显升高，联合检测的诊断价值更高，在敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值方面都有良好表现，和肾小管及间质病理诊断有很高的一致性。在糖尿病肾病的早期诊断中，联合检测也具有重要意义[11-14]。因此，尿液NAG与α1-MG联合检测可为临床预测肾小管-间质早期损伤提供更便捷、可靠的诊断方法，适宜于临床推广应用。