CKH-TEG检测在急性中毒患者血液净化治疗中的应用

马丽琼，巴雪娇，胡映峰，徐路琼，杨 梅，贺坤华△

(云南省曲靖市第一人民医院：1.输血科；2.急诊科 655000)

急性毒物中毒在综合性救治的同时，尽早采用行之有效的治疗措施是提高抢救成功率的关键。近年来，随着血液净化技术的发展，血液灌流、血液透析、血浆置换等净化技术单独或联合应用，可净化血液，清除体内外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物，但若在治疗过程中抗凝剂肝素的应用剂量过多，可增加净化术中出血及血栓发生的风险[1]。本研究分析中毒患者血液净化治疗前后凝血功能的变化情况，探讨血栓弹力图枸橼酸化高岭土激活样品肝素酶杯(CKH-TEG)检测在中毒患者血液净化治疗中的应用价值，减少血液净化并发肝素诱导血液低凝所致的出血发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1月至2017年12月本院急诊重症监护室(ICU)收治的急性毒物或药物中毒患者，选取36例无先天性凝血疾病及肝肾疾病的患者，在内科抢救治疗基础上进行血液净化治疗，详细资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2仪器与试剂 血栓弹力图(TEG)®5000仪及TEG试剂盒均由美国血液技术公司提供，常规凝血项目由日本Sysmex公司提供的全自动血凝仪CS-2000及配套试剂进行检测。

1.3方法 36例患者均进行了血液灌流治疗，灌流次数3～8次不等，其中6例患者进行了血浆置换联合血液灌流，血浆置换次数2～4次;3例患者采用连续血液滤过联合血液灌流治疗。治疗过程严密监测患者肝肾功能及凝血功能。

1.4实验室检测 所有患者于净化前及净化后抽取血样检测血常规、血生化及进行常规凝血试验，同时抽取TEG血样在30 min内送检。TEG检测：待检血样(净化前与净化后)按标准操作规程在TEG®5000仪上完成检测。对于R值明显延长患者加做CKH-TEG检测。其中R值反映凝血因子功能和活性；K值为凝血酶形成时间；Angle角为纤维蛋白凝块形成及加固的速率，MA值反映血凝块最大强度；CI为综合凝血指数；以R值、K值、MA值和CI为基础来描述患者总体凝血状态。

2 结 果

2.1患者净化前后常规凝血试验及血小板计数(PLT)结果 净化前有6例患者活化部分凝血活酶时间(APTT)>60 s，其中2例毒蕈中毒患者APTT>120 s无法测出，经行硫酸鱼精蛋白血浆纠正试验后，凝血酶时间(TT)得到纠正；其余均在正常范围。净化后患者凝血酶原时间(PT)、APTT明显延长,纤维蛋白原(FIB)、PLT水平也有不同程度降低，但与净化前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2患者净化前后TEG检测结果比较 净化后患者TEG的R值、K值延长，CI负值明显增大，与净化前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。净化后多例患者TEG检测R值大于60 min，而其他参数均无法测出。两组患者R值明显延长者加做CKH-TEG检测，R值明显缩短。见表3。

2.3净化前、净化后TEG与CKH-TEG检测结果比较 净化后TEG的R值、K值延长，CI负值明显增大，与CKH-TEG比较，差异有统计学意义(P<0.05)；净化前TEG的R值、K值、MA值、CI负值与CKH-TEG比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 净化前后患者凝血功能结果比较

表3 患者净化前、净化后TEG结果与CKH-TEG检测结果比较

注：部分病例TEG检测出现未凝固时K值以30 min表示；Angle以90°表示；CI以-70表示;Pa为净化前TEG结果与CKH-TEG结果比较；Pb为净化后TEG结果与CKH-TEG结果比较

2.4疗效与转归 所有患者均进行了血液净化治疗，依据TEG检测结果及时调整抗凝与促凝策略。31例患者肝肾功能损伤较轻，凝血功能恢复正常，2～8 d病情缓解转入普通病房，6例患者经抢救治疗4～9 d死亡。

3 讨 论

急性毒物、药物中毒是基层医院急诊科最常见的危急重症，病情复杂、致死率高[2]。由于危重中毒患者具有病情发展迅速且变化快等特征，因此治疗必须及时有效，在降低患者体内毒素水平的同时，结合利尿剂促使毒物排出体外[3]。近年来，血液净化治疗各种急性中毒疗效确切，临床应用价值高，但其治疗过程中抗凝剂肝素在发挥抗凝作用的同时，也增加了并发症和不良反应发生的风险。肝素常见不良反应为皮下淤斑、出血(消化道出血、血尿)等，应用期间还要加强对PLT的监测，预防血栓蔓延[4]。同时，肝素应用存在个体差异，需要结合凝血功能检测结果调整用药剂量，如剂量不足、抗凝不充分可引起净化设备管道凝血，影响治疗效果，如剂量过大可增加出血风险。

本研究净化前后患者PLT及常规凝血试验结果显示，净化前患者PLT及常规凝血试验检测结果大部分均在正常范围；有6例患者APTT>60 s，其中2例毒蕈中毒患者APTT>120 s无法测出，经行硫酸鱼精蛋白血浆纠正试验后，TT得到纠正，从实验室角度证实了血浆中存在类肝素物质。推测是由于毒素广泛破坏肝细胞后，肝功能严重受损，肝脏不能正常合成肝素酶或合成不足，导致患者体内产生的肝素不能正常代谢，造成净化前患者血浆中肝素水平增加所致。提示临床收治重度中毒患者应用TEG检测，如存在R值明显延长，无论有无肝素用药情况，均应及时进行CKH-TEG检测。如发现存在类肝素物质，应使用鱼精蛋白中和肝素后再行血液灌流、血浆置换等治疗[5]。净化后患者PT、APTT延长,FIB、PLT也有不同程度降低，但与净化前比较差异无统计学意义(P>0.05)。TEG结果显示，净化后多例患者TEG检测R值大于60 min，而其他参数均无法测出，提示患者凝血因子极度低下，甚至无法启动凝血级联反应，追加CKH-TEG对比检测，R值明显缩短，提示血浆中存在肝素且肝素过量，证实CKH-TEG检测可有效检测出血样中的类肝素物质，避免类肝素物质对凝血检测的干扰，能准确反映患者的真实凝血状况。净化后TEG的R值、K值延长,CI负值明显增大，与净化前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示血液净化治疗可能损耗患者的凝血因子，导致凝血功能变差，如果患者血标本中存在不同程度肝素时，APTT检测不能准确区分其延长是肝素作用还是凝血因子缺乏所致。R值延长说明凝血因子活性受到抑制，这与已知的肝素抗凝机制相一致，因此R值可以用来反映来自肝素的影响[6]。即用肝素酶中和了血液中的肝素后所测得的定性、定量结果，反映了机体在去除肝素的直接影响后的真实凝血状态。本报告净化前TEG和CKH-TEG之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于净化前仅有6例患者R值延长，样本量太小而造成差异无统计学意义。

凝血是一个动态过程，用终点检测法即常规凝血功能指标难以提供动态资料。TEG检查是一种完全不同于目前常规项目的凝血检测方法，它是以细胞学为基础的凝血检测模式，用少量全血检测血小板、凝血因子、FIB、纤溶系统和其他细胞成分之间的相互作用，能在较短时间内准确反映测试者的凝血全貌，许多临床研究证实TEG参数是术后出血量最好的预测指标[7-9]。本研究通过回顾性分析中毒患者血液净化前后TEG各指标和常规凝血指标及PLT，说明TEG较常规凝血检测敏感，可以为血液净化患者的抗凝治疗提供指导。但由于客观原因限制，未能对每次血液净化后TEG参数进行跟踪监测，有待今后进一步完善。

综上所述，机体的出凝血机制是一个十分复杂的过程，TEG能够提供比常规凝血功能检查更多信息，能较准确评估患者的基础凝血功能，结合CKH-TEG检测，可指导患者血液净化前后肝素的应用剂量，降低患者发生出血和血栓的风险[10]。