超声造影对甲状腺结节良恶性诊断的价值分析

陆会玲,顿国亮,姬永浩

(陕西省宝鸡市中心医院 721008)

甲状腺结节是常见的甲状腺疾病，近年来随着人们生活压力的增大以及体检的普及，甲状腺结节的发病率逐渐升高。对于一些较小的甲状腺良性结节，临床上一般建议随诊观察，但恶性甲状腺结节需要及时采取治疗措施。据相关报道，2011年我国甲状腺癌的发病率平均每年增加20.1%[1]，但就目前而言，甲状腺结节良恶性的诊断尚未有理想的解决方案。细针穿刺抽吸活检是术前鉴别甲状腺结节良恶性的金标准，其敏感度和特异度高，但该方法对10%～15%的患者不能明确诊断[2]，且存在一定的创伤性。超声造影是通过注入对比剂的方式反映肿瘤微血管情况的新技术，在肝、肾等腹部肿瘤的诊断中应用比较广泛。本研究回顾性分析本院2014年1月至2017年12月采用超声造影检查的82例甲状腺结节患者的影像学资料，并将其与病理诊断结果进行比较，探讨超声造影的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 82例甲状腺结节患者中男32例，女50例，年龄24～78岁，平均(48.58±12.82)岁， 经病理确诊有106个甲状腺结节。纳入标准：(1)均经病理确诊；(2)可疑恶性结节诊断依据美国2015年《成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌管理指南》[3]，结节声像符合《超声声像与结节恶性风险指南表》中前3项；(3)年龄18～80岁；(4)所有患者均对本研究知情同意；(5)实性或以实性为主(囊性成分<20%)的结节；(6)无甲状腺弥漫性病变；(7)无凝血功能障碍。排除标准：(1)造影剂过敏；(2)既往甲状腺疾病或甲状腺手术史；(3)孕期和哺乳期女性；(4)急性、亚急性甲状腺炎；(5)结节直径<0.5 cm；(6)穿刺皮肤部位有感染灶；(7)术后诊断为毒性甲状腺肿的病例；(8)无病理结果者或超声图像不清晰、信息不全者。

1.2主要仪器 使用Siemens2000超声诊断仪，配L12-5线阵探头，探头频率4～9 MHz，选取造影模式，使用编码造影谐频技术，机械指数、深度、增益、DGC等造影条件在所有造影患者中均保持不变。常规超声以及超声造影均由2名从事甲状腺超声诊断工作5年以上的医师负责，意见不统一时，讨论解决。

1.3方法

1.3.1常规超声 患者取仰卧位，并垫高肩部，头略后仰，充分暴露颈部[3]，必要时头侧偏。将耦合剂涂抹在该区域，在彩色二维多普勒超声下观察，以能显示甲状腺结节全貌并能兼顾周围甲状腺实质为佳，观察甲状腺结节的大小、部位、边界、形态、边缘、数目、内部回声、钙化及彩色多普勒血流情况(血流分型为Ⅰ～Ⅳ型)等。

1.3.2超声造影 选取双幅实时显示功能，选择切面的标准为尽量选择甲状腺长轴切面，展示其钙化灶结节的最大切面及周围正常甲状腺实质。造影时保持探头位置固定，并嘱患者避免吞咽动作，启动CPS，建立肘部浅静脉通道后，注入2.4 mL造影剂(意大利Bracco公司，将造影剂用生理盐水稀释至5 mL，振荡后摇匀快速抽取2.4 mL)，快速团注，随后快速注入5 mL生理盐水冲管，同时启动计时器，动态记录造影全过程。造影期间嘱患者平静呼吸，勿吞咽，保持探头位置固定，不对结节施压。观察结节的增强程度、增强时间、增强模式和廓清时间，动态存储2 min图像，将动态造影全程储存后通过TomTec软件进行处理分析。甲状腺结节造影后表现：(1)增强强度分为无增强、低增强、等增强、高增强；(2)增强时病灶边界：清晰、模糊；(3)增强均匀性：均匀增强、不均匀增强；(4)消退时间：早消退、同时消退、迟消退；(5)显影方式：向心性、非向心性；(6)显影时间：早显影、同时显影、迟显影。具体的评判标准见参考文献[4]。

1.4诊断标准 本组患者以手术病理诊断结果为金标准。常规超声下当有边界不清、低回声、不均匀回声、形态不规则、内部彩色血流信号呈Ⅲ级或Ⅳ级、纵横比≥1、有沙砾样钙化等考虑为恶性。超声造影下以不均匀弱增强、病灶范围缩小诊断为恶性结节；以等增强及高增强、病灶范围无变化诊断为良性结节。

1.5统计学处理 采用SPSS18.0对数据进行分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病理结果分析 106个甲状腺结节中良性结节36个(33.96%)，恶性结节70个(66.04%)。其中良性结节中结节性甲状腺肿30个，甲状腺瘤4个，良性滤泡性结节2个，直径(17.6±3.5)mm。恶性结节中髓样癌4个，甲状腺乳头癌66个，直径(13.2±5.6)mm。106个结节中有40个位于右叶(37.74%)，56个位于左叶(52.83%)，10个位于峡部(9.43%)。

表1 超声造影与病理诊断结果比较(n)

表2 超声造影的影像学特征与病理结果对比(n)

注：此处只把与病理结果一致的超声造影结果进行统计

2.2超声造影的影像学特征 超声造影与病理诊断同时诊断为甲状腺良性结节22个，同时诊断为恶性结节68个，其他16个结节存在误诊和漏诊的现象，有14个良性结节被误诊为恶性，2个恶性结节误诊为良性。超声造影诊断良性结节、恶性结节的符合率分别为61.11%(22/36)、97.14%(68/70)，其与病理诊断的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。甲状腺良性结节与恶性结节在显影时间、消退时间、增强强度、增强边界清晰度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3超声造影对甲状腺结节的诊断价值 在4个呈现统计学差异的超声造影特征中，边界模糊的敏感度最高，与其他3项的敏感度相比，差异均有统计学意义(χ2=6.085、4.368、6.085，P<0.05)。早消退、迟显影以及低增强的特异度均高于边界模糊，差异均有统计学意义(P<0.05)。四者在阳性预测值、阴性预测值以及准确度方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 超声造影对甲状腺结节的诊断价值[%(n/n)]

3 讨 论

甲状腺是人体重要的内分泌器官，其分泌的甲状腺激素对生殖器官、新陈代谢和脑等生长发育都有重要作用。近年来，甲状腺结节的发病率逐渐升高，已成为最常见的内分泌肿瘤，其中5%～15%的结节为恶性结节[5]。判断甲状腺结节良恶性是临床诊疗工作的重点和难点。常规超声检查是甲状腺结节的首选方法，具有无创、简便、可重复性等特点，但有相当一部分甲状腺结节的常规二维超声图像存在重叠，判断起来有一定的难度。以往临床上对诊断困难的甲状腺结节多建议穿刺或手术，但二者都会对患者造成创伤，患者较难接受。一些新的分子生物学标志，如RAS、BRAF、miRNA离临床应用还有一段距离。超声造影是一种诊断甲状腺结节的新技术，可作为常规超声检查的补充，其基本病理基础是甲状腺结节微血管的构成及走行分布不同[6]。超声造影在实时、连续地观察器官和肿瘤微循环的实时造影剂灌注过程来鉴别甲状腺肿瘤的良恶性。有研究报道，良恶性甲状腺结节的超声造影特征存在差异，超声造影诊断甲状腺癌的敏感度为87.03%[7]。

本研究结果显示，显影时间、消退时间、增强强度、增强边界清晰度在鉴别甲状腺良恶性结节中的差异有统计学意义(P<0.05)。甲状腺恶性结节在超声造影下的增强程度多为低增强，增强边界不清晰，微泡显影时间多为相对迟显影，消退时间多为相对早消退，这与既往研究报道基本一致[8-9]。恶性结节的增强程度多为低增强，可能与病变发展过程及病理有关，恶性结节生长过快，使血管在内的许多组织结构破坏，内部血管出现液化、坏死、出血、钙化等各种退行性病变，缺乏血供，进而出现低增强。等增强多见于结节性甲状腺肿，高增强多见于甲状腺腺瘤样结节[10]。甲状腺良性结节的增强模式多表现为环状增强，这主要是由于良性结节生长缓慢，其周边血管受周围组织挤压所致[11]。

甲状腺恶性结节向外周浸润生长，因此周围血管较中央区域分布密度高，在超声造影下表现为浸润带，尤其是在消退期，边界显示不清晰。本研究中增强边界模糊的敏感度最高，为91.43%。既往有研究认为，结节增强的均匀性特征对良恶性的鉴别也有意义，这可能与微血管开放程度有关，恶性结节病灶内有大量的动静脉瘘及血管内癌栓，血管走形紊乱、粗细不均[12]。但本研究中未显示出有统计学意义(P>0.05)。这可能是由于恶性结节血管及病理解剖显示周缘区血管分布多中央区，持续存在结节内出血、破坏和生长，而良性结节内以局部胶质存储，二者都可被判定为不均匀增强。国外有学者将结节按照大小分类发现，直径大的结节造影剂充填较直径小的结节多[13-14]。

综上所述，超声造影对甲状腺结节的良恶性诊断具有较高的应用价值，不均匀低增强是恶性结节的重要声像学表现，在常规超声下的可疑甲状腺结节患者可采用超声造影进行诊断。