内毒素、降钙素原及C反应蛋白对革兰阴性菌感染严重程度和预后判断的价值*

钱志成，宋旭妍，夏艳秋，王 强

(川北医学院附属医院：1.重症医学科；2.神经内科；3.检验科，四川南充 637000)

细菌内毒素是革兰阴性菌(G-)细胞壁上的特有结构，检测血浆内毒素水平对于早期鉴别G-感染已获大量研究支持[1-2]。降钙素原(PCT)与感染和脓毒症的相关性较好，可用于脓毒症的诊断和严重程度评估，但不能鉴别细菌种类，也受到很多非感染因素影响[3]。C反应蛋白(CRP)是在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，传统观点认为CRP是一种非特异的炎症标志物，但近年来研究也显现其对于鉴别G-具有价值[4]。目前较少有文献报道3种炎症因子对G-感染病情及预后判断的价值。为探讨这方面的价值，本文作了相关研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2017年6月收入本院重症医学科(ICU)的患者共185例，入选标准：(1)收入ICU的诊断为G-感染的成年患者；(2)患者及家属知情同意；(3)医院伦理委员会通过。排除标准：预计48 h内死亡的患者。

1.2方法 疑似或确定感染的患者在入ICU时，行血浆内毒素、PCT、CRP检测，同时留取体液(痰液、尿液、血液等)进行病原菌培养。血清PCT采用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行检测。血清CRP检测采用免疫比浊法，试剂盒由罗氏公司提供。内毒素采用鲎试剂基质偶氮显色定量法进行检测，操作严格按照说明书进行。根据临床表现和病原学依据将诊断为G-感染者纳入本研究。按病情严重程度分为脓毒症组、严重脓毒症组、脓毒性休克组，诊断标准参照《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[5]。

入科时采集年龄、性别、体质量、诊断等人口学和临床特征资料，采用急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分评估疾病严重程度。在入科第1、3、7天清晨采集空腹静脉血检测患者内毒素、PCT、CRP水平和白细胞计数。研究终点为患者出科。

2 结 果

2.13组患者一般资料比较 185例患者参与研究，排除其他病原菌和未达研究时间病例，总计90例患者纳入本研究。3组患者在年龄、性别、体质量、疾病种类方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2病情危重程度与第1天监测炎症指标关系 3组患者第1天APACHEⅡ评分,内毒素、PCT水平差异均有统计学意义(P<0.05)，而白细胞计数、CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3患者临床预后与动态监测炎症指标关系 按照患者临床预后分为好转和死亡两组，其中好转组47例，死亡组43例。动态监测内毒素、PCT、白细胞计数、CRP水平。其中内毒素(3、7 d)、PCT(7 d)和CRP(7 d)水平在两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。纳入多因素Logistic回归分析，结果显示内毒素3 d(OR=0.724，95%CI：0.586～0.895，P=0.003)和内毒素7 d(OR=0.663，95%CI：0.505～0.871，P=0.003)是影响预后的独立危险因素。PCT(7 d)和CRP(7 d)差异无统计学意义(P=0.054、0.589)。见表3。

表1 3组患者一般资料比较

表2 炎症指标与病情危重程度关系

注：与脓毒症组比较，aP<0.05；与严重脓毒症组比较，bP<0.05

表3 预后与炎症指标动态变化的关系

预后nPCT(ng/mL)1 d3 d7 dCRP(mg/L)1 d3 d7 d好转4710.96±4.9811.17±3.228.77±17.36108.57±46.51114.52±27.77117.07±43.06死亡4310.62±3.4312.20±3.7217.90±5.34130.56±27.85124.07±42.21148.22±59.66P0.9330.9670.0030.0900.5800.004

3 讨 论

ICU患者由于其病情危重、合并多器官功能障碍、各种侵入性检查治疗措施较多，成为感染的高发区。其中G-感染占多数，本院2015年分离出的病原菌中G-占71.8%[6]。G-感染所致的脓毒症和脓毒性休克也达到56.8%[7]。内毒素、PCT、CRP水平检测均对鉴别G-和革兰阳性菌具有一定价值，尤其是内毒素受到业内普遍认可[8]。

疾病严重程度往往与预后有直接的关系，ICU常选用APACHEⅡ评分来评估病情严重性以判断预后。PCT在评估脓毒症严重程度和病情进展方面受到普遍认可，其与疾病严重程度呈正相关[9-10]。有研究报道，内毒素和CRP不能反映脓毒症的病情严重程度[11-12]，但能有助于鉴别G-和革兰阳性菌感染所致的脓毒症。目前国内较少有内毒素、PCT、CRP水平与G-感染严重程度关系的研究。本研究结果显示，在G-感染所致的脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克中，随着疾病严重程度的增加，内毒素、PCT水平逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而白细胞计数、CRP水平则差异无统计学意义(P>0.05)。本研究显示，白细胞计数作为传统感染标记物在反映脓毒症严重程度上特异性低。

PCT对脓毒症预后判断价值受到普遍认可，相对于初始PCT水平绝对值，PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要[3]。CRP在脓毒症不同预后组别中，差异有统计学意义(P<0.05)，对预后有一定预测价值[13-14]。内毒素对预后的判断价值存在争议，在两项国内相关研究中，内毒素水平在脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克中存活人群中下降，差异无统计学意义(P>0.05)[12,15]。在冯奇桃等[16]的研究中，内毒素在96例脓毒症患者预后比较，存活组内毒素水平明显低于死亡组(P<0.05)。MARSHALL等[17]研究发现，在所有入住ICU的患者中血浆内毒素水平升高，意味着更高的严重脓毒症发生率和病死率。原因考虑与选择患者的不同病情严重程度有关。本研究结果显示，在G-感染所致的脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克中，第3天和第7天血浆内毒素水平是影响预后的独立危险因素，第7天PCT、CRP水平在好转组和死亡组差异有统计学意义(P<0.05)。说明内毒素水平是预测G-脓毒症预后的可靠指标。

综上所述，在G-感染所致的脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克中，血浆内毒素、PCT水平能反映病情严重程度，第3天和第7天血浆内毒素水平是影响预后的独立危险因素。