椎间孔镜直视下脊神经后内侧支射频消融术治疗小关节源性腰痛

楚福明，李越，黄莉，吴忌，唐小松，黄子洋，王雯，苏洪，肖清清

（四川省骨科医院颈肩腰腿痛1科，四川 成都 610041）

小关节源性腰痛是由于腰椎关节突关节的损伤、退变和炎症等因素引起，以机械性腰痛为主，约占慢性腰痛患者的15%-40%[1]，患者可伴有臀部和下肢牵涉性疼痛。关于本病的治疗，目前尚无统一方案，保守治疗一般以口服非甾体类药物为主，但停药后易复发，疼痛改善有限[2]。研究表明，脊神经后内侧支在此类腰痛中起到重要作用，近年来，已有学者尝试在超声、X线透视或CT等引导技术辅助下施以去神经化治疗（神经损毁或切断术），取得较好疗效[3]。但由于小关节结构复杂、非直视下行去神经手术有一定的操作盲目性，导致脊神经后内侧支定位困难，临床报道其成功率仅有43%-80%[4]。为此，笔者在椎间孔镜下行脊神经后内侧支射频消融术，借助于椎间孔镜的微创、可视化特点，有效提高了去神经化的效果。本研究基于1年以上的随访观察，将该技术与药物保守治疗进行分组疗效对比，以探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1 选择标准

纳入标准：①患者有长期慢性腰痛，病程在3个月以上；②以机械性腰痛为主，在变换体位时易诱发腰痛，可伴有臀部或下肢牵涉痛；③腰椎关节突关节处压痛阳性；④经X线、CT、MRI检查，其腰椎小关节有以下任一影像学表现：骨性关节炎；两侧小关节不对称，有关节内真空积气；关节突边缘骨赘形成；关节突增生肥大；关节间隙变窄。排除标准：①影像学检查，存在明显的腰椎间盘突出、椎管狭窄或肿瘤压迫等表现者；②对非甾体类药物过敏者；③存在肿瘤、结核、感染，或血液系统疾病、消化道溃疡，以及青少年、妊娠或哺乳期妇女等人群。

1.2 一般资料

按上述选择标准，纳入2014-08-2016-08收治的小关节源性腰痛患者97例，依据治疗方案的不同分为两组：保守组54例，均口服非甾体类药物治疗；射频组43例，予以经皮椎间孔镜下脊神经后内侧支射频消融术治疗。两组患者的性别、年龄、病程等基础资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），有较好的可比性，见表1。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守组 均予以口服塞来昔布胶囊（商品名：西乐葆，规格：200 mg/6粒；生产企业：美国辉瑞制药有限公司；批准文号：国药准字J20080059）200 mg，2次/d。2周后停药，同时结合腰背肌功能锻炼。

1.3.2 射频组（1）所用器械 射频系统采用北京北琪R-2000B型射频治疗仪；椎间孔镜采用德国maxmorespine椎间孔镜系统。（2）手术操作 术前以脊神经后内侧支封闭术确定责任节段关节突关节，术中对责任节段与其上一节段的脊神经后内侧支予以射频消融术治疗。患者俯卧位，标记其责任节段椎弓根外上侧作为进针点，局部麻醉后，经C臂机透视引导，将穿刺针成功穿刺至责任节段的横突根部与上关节突交界位置，退出穿刺针并固定导丝，取0.5 cm皮肤切口，沿导丝插入逐级扩张管与工作套管，置入椎间孔镜，利用射频刀头探查脊神经后内侧支，确认后予以射频消融术（图1a-b），期间注意询问患者的自觉症状，退出椎间孔镜系统，缝合切口，术毕。

图1 椎间孔镜工作套管在的正侧位置

1.4 疗效观察

（1）记录射频组患者的手术时间、术后下地活动时间；两组患者治疗期间的并发症情况。（2）对比两组患者治疗前、治疗后1、3、12个月时的VAS评分和JOA评分改善情况。（3）治疗后12个月，对两组进行改良Macnab疗效评价，优：临床症状、体征完全消失，恢复日常工作、学习；良：术后症状、体征显著改善，但仍有轻微症状，能胜任日常工作和学习；可：术后有所改善，但仍有一定的活动受限，对日常生活和学习有所影响；差：治疗后无明显改善，甚至加重。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 数据对比

两组患者的所有数据均采用SPSS 21.0软件包进行处理，其中计数资料的组间对比采用卡方检验；计量资料的组内治疗前后对比采用配对t检验，组间对比采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况

射频组43例患者均顺利完成射频消融术，未出现下肢功能障碍等严重并发症。其手术时间为39-71 min，平均 46.3 min；术中出血仅 10-20 ml，住院时间为3-7 d，平均4.3 d；术后下地活动时间为平均1.9 d。保守组于塞来昔布胶囊口服期间，6例出现胃肠道反应，经对症处理后得以缓解，余无其他副作用。

2.2 VAS、JOA评分改善情况

射频组患者在治疗后1、3、12个月，其VAS评分均显著低于治疗前，JOA评分显著高于治疗前（均为P＜0.05）；保守组治疗后1个月时，其两项指标亦有显著改善（P＜0.05），但其后，至3个月时疗效显著下降，12个月时进一步下降。

两组间对比，治疗前保守组的VAS评分显著低于射频组，JOA评分显著高于射频组（均为P＜0.05），其临床表现的轻重与治疗方案不同保持一致。治疗后1、3、12个月，射频组的两项指标改善情况均显著优于保守组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2-3。

表2 两组小关节源性腰痛患者的VAS评分比较

表3 两组小关节源性腰痛患者的JOA评分比较

2.3 疗效比较

治疗后1年时，按照改良Macnab标准进行疗效评价，射频组43例中，优23例，良16例，可4例，差0例，优良率为90.70%；保守组54例中，优8例，良11例，可22例，差13例，优良率为35.19%。两组对比，射频组的优良率显著高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

小关节源性腰痛在中老年人群中较为多见，有研究显示，在45岁以上人群中约占比19%，65岁以上人群中占比则高达57%[5]。近年来，研究认为脊神经后内侧支与此类腰痛有密切关系。在解剖学中，脊神经经椎间孔外侧分为前支与后支，而后支经骨纤维孔、横突间韧带分为内侧支与外侧支，其中，后内侧支于上关节突外侧向后下走行，绕上关节突后走行于关节突与副突间，且其细支分布于关节突关节和附近肌肉中。因而，当小关节发生退变、骨赘增生时，将引起脊神经后内侧支受压迫而致疼痛[6]。

关于本病的治疗，目前主要以口服非甾体类药物保守治疗为主，但部分患者出现胃肠道不适等不良反应，且研究表明，其短期疗效（3个月以内）尚好，但中长期疗效维持不佳[7]。本研究中，54例保守组患者在治疗后1个月疗效明显改善（P＜0.05），但3个月后，其VAS、JOA评分已随着时间延长而明显恶化，提示其远期疗效较差。近年来，学者们基于脊神经后内侧支的解剖特点，尝试将其切断以达到止痛目的，取得较好疗效[8-9]。但开放手术下的神经切断术存在创伤大、术后康复慢的缺点；在X线、CT引导下经皮脊神经后内侧支切断术虽然创伤明显减少，但毕竟是影像学技术引导，并非直视下操作，其成功率仅在43%-80%之间，且往往需反复多次穿刺才能成功，术者亦难免受暴露在射线辐射下[4]。卢笛等[10]在C臂机透视下，以针刀切断脊神经后内侧支治疗腰椎小关节炎所致的腰痛，其治疗1周后的显效率为96.7%，但12周后已降至76.7%，可能与非直视下的去神经化不彻底有关。

为此，本研究利用椎间孔镜技术的可视化优势，在经皮椎间孔镜下以射频刀头对脊神经后内侧支予以仔细探查，而后在镜下予以射频损毁，有效保障了神经损毁的可靠性。射频组43例经12个月的随访观察，其术后VAS评分和JOA评分在1、3、12个月时均显著低于术前（P＜0.05），且疗效保持良好，未见明显的反弹现象，术后12个月时的优良率达到90.70%，明显高于保守组的 35.19%（P＜0.05），证实了该术式的可靠疗效。

我们分析其优势，包括以下方面：①在孔镜直视下行神经损毁术，避免了透视引导下反复穿刺可能伤及椎间孔出口处神经的风险；②术中可利用孔镜通道的持续冲洗作用，清除神经周围的炎性因子，减少了炎性物质对神经根刺激作用；③孔镜持续冲洗下，避免了射频消融对周围组织造成的高温灼伤；④孔镜直视下进行神经损毁，其消融彻底、准确性明显提高。

综上所述，相较于传统口服非甾体类药物而言，椎间孔镜下脊神经后内侧支射频消融术治疗小关节源性腰痛的改善效果更佳，且疗效稳定，安全可靠，可作为一种新型微创的手术治疗方案。