单侧穿刺PVP手术联合过伸体位复位技术治疗无神经症状Kümmell病

李长宽，陈奇，孙翊夫，高旭，邵立伟

（吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130000）

Kümmell病最初是由19世纪90年代的德国Hermann Kümmell医生所报道，患者有轻微脊柱外伤史，伤后早期并无明显症状、X线检查也无异常表现，但数月后可出现压缩性骨折、腰背痛及后凸畸形表现[1]。本研究自2012-10-2015-12共收治26例Kümmell病患者，术前均予以过伸体位复位技术，待伤椎高度、后凸畸形有一定程度矫正后，予以单侧穿刺PVP手术，取得较好的疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

26例均为我科2012-10-2015-12行PVP手术治疗的Kümmell病患者，其中男10例；女16例，年龄57-82岁，平均68.1岁；受伤至手术时间为3-7个月，平均4.2个月；伤椎分布：T113例，T1210例，L19例，L26例，L33例，其中单椎体骨折21例，双椎体骨折5例。

所有患者均满足以下纳入标准：①有典型的“轻微创伤—无症状期—有症状、进展性后凸畸形”的病情变化过程；②所有患者均不伴神经症状，无需行减压手术；③其腰背疼痛部位与X线、CT等影像学检查所示的伤椎部位相吻合；④有典型的椎体裂隙征影像学表现；⑤患者均伴有不同程度骨质疏松症，经双能X线骨密度检查，其T值在-2.5以下。排除标准：①不伴椎体裂隙征表现者；②不具备上述典型的病情变化过程者；③伴有神经、脊髓压迫表现者；④椎体结核、肿瘤者。

1.2 手术方法

26例均由笔者所在的同一组术者予以治疗。术前先予以过伸体位复位处理，具体方法为：复位前半小时，予以非那根等药物辅助镇痛、镇静；患者俯卧，以软垫将胸部、髂嵴与两小腿垫高支撑，保持腹部悬空。将手术床对折抬高，调整至30-60°的折角，并使其伤椎处于折角部位，胸腰椎处于过伸体位。施术者对其伤椎棘突以手掌进行按压，重复数次以促使伤椎复位。经C臂机透视确认伤椎高度和后凸畸形有所矫正、椎体间裂隙撑开后，完成手法复位过程。

单侧PVP手术：经C臂机透视确认伤椎位置，穿刺针经单侧椎弓根入路进入伤椎，其针尖以椎体裂隙部位为靶点，到达椎体前1/3后，再次透视见其正位抵达或越过椎体中线，将调制成牙膏期状态的骨水泥缓慢注入伤椎体内。骨水泥注入过程中以C臂机进行密切监视，尽量将裂隙部位填充完好，待填充满意或有渗出迹象则立即停止注射。待骨水泥固化后，缓慢旋转穿刺针并拔出体外。

1.3 术后处理

所有患者术后均严格卧床12 h，第2天可佩戴腰围下床活动。术后长期予以抗骨质疏松药物治疗，包括碳酸钙、维生素D3等；同时坚持腰背肌功能锻炼。

1.4 疗效观察

分别于患者术前、术后3 d、末次随访时，采用VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评定其疼痛和功能障碍改善情况；并依据X线检查情况，测量其伤椎高度与后凸Cobb角的矫正情况。另外，统计其骨水泥渗漏等并发症情况。

1.5 数据处理

本研究为单纯回顾性分析，所有计量数据均为手术前后的对比分析，故均予以配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义；统计学处理工具为21.0 SPSS软件包。

2 结果

26例患者均顺利完成PVP手术，其中4例发生骨水泥渗漏（15.4%），但并未引起肺栓塞、脊髓神经损伤等严重后果，未予特殊处理。

术后随访16-25个月，平均21.3个月，所有患者术后3 d、末次随访时的VAS评分和ODI指数均较术前显著降低（P＜0.05）；且其伤椎前缘高度、后凸Cobb角亦较术前有明显矫正效果（P＜0.05），见表1。典型病例手术前后的X线片见图1。

表1 Kümmell病患者手术前后的疗效指标对比

图1 Kümmell病患者手术前后影像学图片 a∶术前侧位X片显示L1椎体塌陷严重并伴空腔；b：CT显示L1椎体有典型的裂隙征；c∶术后3 d的侧位X线片示伤椎高度恢复良好，骨水泥填充理想；d∶术后18个月侧位X线片显示椎体高度未见明显丢失

3 讨论

3.1 Kümmell病的临床特点

Kümmell病在临床中并不多见，在老年和青壮年人群中均可发生，但以骨质疏松性老年患者为主。目前对于Kümmell病的病理过程，临床已有清晰认识：首先是脊柱的韧带与骨性结构受到轻微创伤，从而引起骨质断裂、小血肿形成，骨松质部分的微小骨折继而导致骨坏死、椎体塌陷形成[2]，呈现典型的“轻微创伤——无症状期——有症状期”的病变过程。因患者骨质疏松症的存在，脊柱遭受轻微创伤即可发生椎体微骨折，但早期一般无明显症状，且影像学亦无特征性表现，因此易被忽视；数周或数月后，患者始有明显的腰背痛，且于体位变换时加重，X线、CT等检查可见伤椎后凸畸形改变，其典型特征为“椎体内裂隙征”[3-4]。

3.2 术前过伸体位复位的可行性分析

Kümmell病以椎体裂隙征为典型特征，表明伤椎内微骨折断端存在骨不连及假关节动态活动，患者术前行过伸位X线片检查均可见开合征表现，这是行过伸体位复位的前提条件。

在具体操作过程中，为了改善患者耐受度、降低疼痛，我们首先予以非那根等止痛药物，以降低伤椎周围的肌肉张力。手术床可调整到30-60°角，并使伤椎处于折角位置，以利于发力促使复位。但此类患者一般合并有严重的骨质疏松症（本组26例的T值均＜-2.5），因此动作应轻柔，切忌暴力按压导致新的损伤。26例患者经体位复位结合PVP手术后，其伤椎高度和后凸Cobb角均有显著的矫正效果（P＜0.05），证实了术前过伸体位复位的良好可行性。

3.3 单侧穿刺PVP手术的优势

经皮椎体强化技术较为常见的有PVP和PKP技术。本研究26例均予以PVP手术，并于术前施以过伸体位复位技术，在一定程度上弥补了PVP手术矫正力度不足的问题。甚至有学者认为，本病以PVP手术更有优势[5]。因Kümmell病本身已存在真空裂隙，骨水泥注入时的所需压力明显下降；且患者病程较长，增生的纤维肉芽组织在椎体内裂隙周围可形成封闭的纤维壁，因此即使行PVP手术也可降低骨水泥渗漏的风险[6]。本研究的26例中，仅4例发生骨水泥渗漏，发生率仅15.4%，明显低于常规PVP手术的22%-45%发生率[7]。另外，PVP手术时，其骨水泥可充分渗透到周围松质骨的微结构中，形成良好的交联，从而避免了术后骨水泥出现移位和再骨折现象。

传统PVP手术一般以双侧穿刺为主，但近年来研究表明，双侧穿刺可增加骨水泥渗漏风险，而单侧穿刺在缩短手术时间、降低创伤方面更有优势[8]。我们认为，双侧穿刺可能会增加椎弓根骨折、神经与硬膜损伤及出血等问题，且增加了手术时间，为此，均采用单侧穿刺PVP手术。结果表明，26例术后VAS评分均获显著下降（P＜0.05），提示其疼痛缓解良好；且ODI指数亦有明显降低（P＜0.05），提示患者术后的功能障碍获得显著改善。在具体操作中，穿刺针的针尖应以椎体裂隙处作为靶点，准确刺入裂隙区域内，骨水泥注入时应尽量完全填充真空裂隙区域，但应注意，需序贯推进，密切以X线监视，以免出现渗漏现象。

综上所述，Kümmell病与普通的骨质疏松性椎体压缩骨折不同，其存在典型的椎体裂隙征，通过术前体位过伸复位有利于矫正伤椎高度和后凸畸形，联合单侧PVP手术可较好地降低腰背疼痛、提高日常生活质量，且骨水泥渗漏率较低，疗效可靠。