胸腰椎骨折术后形成“蛋壳样”椎体的危险因素

2018-10-13 05:23王春生
颈腰痛杂志 2018年5期
关键词:伤椎前缘蛋壳

王春生

(开封市第二中医院,河南 开封 475004)

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱创伤,后路椎弓根钉内固定是首选的手术治疗方案,可充分矫正伤椎高度和后凸畸形,取得较好的疗效[1]。但胸腰椎骨折后,由于椎体内骨小梁结构受到破坏,虽然后路钉棒撑开良好地复位了伤椎的外形,而椎体内的骨小梁骨架难以恢复,椎体内易出现骨缺损区,被称为“空壳现象”,学者们称之为“蛋壳样”椎体,该现象在临床报道较多[2-3]。术后“蛋壳样”椎体易引起伤椎塌陷,甚至内固定断裂、松动,以及伤椎矫正高度丢失等一系列问题,甚至椎体不愈合,引起长期慢性腰背痛,严重影响了患者的生活质量。因此,探讨胸腰椎骨折术后形成“蛋壳样”椎体的相关因素,有利于早期预判和积极干预,具有重要的临床意义。本研究基于总结2013-02-2016-02行后路椎弓根钉内固定手术治疗的120例胸腰椎单节段骨折患者,观察患者术后出现“蛋壳样”椎体的情况,并进行多因素Logistic回归分析,探讨与此相关的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 样本选择

纳入标准:(1)伤椎节段分布为T11-L2椎体之间;(2)骨折至手术时间为2周以内的新鲜骨折,骨折类型为Denis压缩或爆裂性骨折;(3)其后方韧带复合体受破坏,有椎管内占位,或伴有神经损伤者。排除标准:(1)伴有胸腰椎骨折以外的其他部位损伤,如内脏或颅脑损伤,或伴有严重的肝、肾、心血管功能损害,无法耐受手术者;(2)需行前路减压植骨融合手术者。

1.2 一般资料

选取2013-02-2016-02收治的120例胸腰椎单椎体骨折患者,均行后路椎弓根钉内固定手术治疗,所有患者均对手术方案了解知情、并签署了知情同意书。120例中,男73例,女47例;年龄为23-61岁,平均(42.6±7.1)岁。骨折类型:依据Denis分型,其中爆裂性骨折75例,包括A型16例,B型47例,C型12例;压缩性骨折45例,包括A型9例,B型28例,C型8例。伤椎分布:T11椎体6例,T1239例,L153例,L222例,均为单椎体骨折;Frankel神经功能分级:C级11例,D级38例,E级71例。患者致伤原因:交通伤26例,高处坠落伤57例,砸压伤37例;受伤至手术时间:3-11 d,平均6.1 d。

1.3 手术方法

120例均由我科同一组医生开展手术,患者常规全麻,取俯卧位,以伤椎为中心作后正中切口,逐层分离肌肉及筋膜组织,良好显露伤椎及其上下椎体的棘突、椎板和关节突结构,并采用“人字嵴顶点法”及“椎板边缘法”联合定位确定螺钉的入钉点,而后于上、下位椎体两侧分别置入2枚螺钉(部分患者同时于伤椎单侧或双侧置钉),将连接棒与螺钉尾端固定并撑开复位伤椎,直至其伤椎高度和后凸畸形恢复良好。对于神经功能损伤、椎管内有占位情况,术中行椎板切除减压,而后行关节突及椎板外缘的植骨融合处理;有严重骨质疏松者,其钉道均予以骨水泥强化固定处理。

1.4 “蛋壳样”改变的判断依据

所有患者术后随访1年以上,予以CT检查:若水平位或矢状位CT图像上,椎体内部有明显的低密度骨缺损区域,即可判定为出现“蛋壳样”改变。

1.5 研究方法

将术后伤椎出现“蛋壳样”改变的患者作为A组,其余患者作为B组,对两组患者的以下临床资料进行统计:(1)术前资料:包括性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、伤椎前缘压缩程度、矢状面Cobb角,骨密度值;(2)术中情况:包括伤椎是否置钉,上、下椎体螺钉是否平行于上终板等。其中,伤椎前缘压缩程度=伤椎前缘高度/上、下位椎体前缘高度的平均值×100%。骨密度值的测定,均采用双能X线骨密度仪测定其L2-4椎体的骨密度,并取其平均值;依据WHO关于骨质疏松的诊断标准,将其分为:严重骨质疏松(T值≤-2.5 SD,且伴有骨折史),骨质疏松(T≤-2.5 SD),以及骨量减少(-2.5 SD<T<-1 SD)和骨量正常。

将上述因素进行A、B两组间的单因素分析;对单因素分析有统计学意义的项目,进一步以多因素分析。所有数据均采用SPSS21.0统计学软件处理。其中单因素分析采用卡方检验,多因素分析采用Logistic回归分析,设定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后情况

所有患者均获得12-19个月的术后随访,其中有62例出现伤椎术后“蛋壳样”改变,发生率为51.7%。这62例中,有33例在后期自行愈合,“蛋壳样”改变最终消失(图1),骨折愈合时间为6-15个月;另29例未骨折愈合(图2),其中21例再次行骨水泥强化技术(PVP或PKP)处理,8例“蛋壳样”改变的体积小、部位局限,有后期体积变小、自行愈合的趋势,故未予特殊处理。

图1 a患者术后出现伤椎“蛋壳样”改变;b:术后1年自行愈合

图2 a患者术后出现伤椎“蛋壳样”改变;b:术后14个月仍较明显

2.2 单因素分析

由表1可见,在所有可能的相关因素组间对比中,经卡方检验,伤椎前缘压缩程度、骨密度值的例数分布情况在两组间有显著性差异(P<0.05);而性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、有无伤椎置钉和螺钉是否平行于上终板等因素,在组间无统计学差异(P>0.05)。结果提示,伤椎前缘压缩程度和术前骨密度值与伤椎术后的“蛋壳样”改变有明显的相关性。

2.3 多因素分析

将单因素分析中,骨密度和伤椎前缘压缩程度这两项呈明显相关性的因素,代入多因素Logistic回归分析进一步处理,结果如表2所示,两项指标均为独立的危险因素之一(骨密度:β=-0.132,S.E=0.051,P=0.000;伤椎前缘压缩程度:β=-3.152,S.E=0.476,P=0.000)。

3 讨论

胸腰椎骨折行后路椎弓根钉棒内固定手术,是临床首选的治疗方案,可通过前、后纵韧带与纤维环的张力,以及钉棒的撑开复位作用,使得伤椎高度和后凸畸形得以不同程度的恢复,同时能获得良好的生物力学固定效果[4]。但伤椎外形虽有所恢复,而椎体内的骨小梁结构却难以复原,较多的患者伤椎复位后出现不同程度椎体内空腔,被称之为“蛋壳样”改变[5]。伤椎术后“蛋壳样”改变可发生于不同性别和不同年龄段的人群中,其发生率报道不一,其中刘团江等[6]报道了32例患者,术后“蛋壳样”改变发生率高达100%;而敖俊等[7]报道的发生率为52%,与本研究的51.7%(62/120)相近;胡海刚等[8]报道了116例患者,术后发生72例,发生率达62.1%。上述报道均提示,胸腰椎骨折行后路椎弓根钉棒内固定术后,伤椎“蛋壳样”改变的发生率较高,应引起临床重视。同时,因其内部出现骨缺损,可导致伤椎失去前中柱支撑,无形中增加了内固定物所承担的生物力学负荷,亦导致后期内固定失败、伤椎高度丢失等问题,甚至引起伤椎不愈合。本研究的62例中,仅33例在后期自行愈合,“蛋壳样”改变最终消失;另29例未骨折愈合,其中21例再次行骨水泥强化技术(PVP或PKP)处理后康复。

表1 胸腰椎骨折术后形成“蛋壳样”椎体的单因素分析

表2 胸腰椎骨折术后形成“蛋壳样”椎体的多因素Logistic回归分析

关于伤椎术后“蛋壳样”改变的相关因素,本研究经组间单因素分析显示,术前伤椎前缘压缩程度及骨密度两项,在两组间有显著性差异,与此有密切的相关性(P<0.05);进一步行多因素Logistic回归分析提示,两项指标均为独立的危险因素之一。

关于术前伤椎前缘压缩程度与术后“蛋壳样”改变的关系,分析认为:术前的伤椎压缩程度越高,则伤椎结构破坏越严重,后路复位存在困难,一般难以完全恢复伤椎高度;若强行复位,则易导致伤椎过度撑开,造成椎体内部空虚或分离(即“蛋壳样”改变),导致前中柱稳定性受严重影响[9]。在本研究中,术后出现“蛋壳样”改变的A组62例中,伤椎前缘压缩程度在51%-75%有18例、75%以上2例,共32.3%;而B组中仅有4例,为6.9%,A组伤椎前缘严重压缩的患者比例显著高于B组(P<0.05)。结果证实,术前伤椎前缘压缩程度越重,则术后出现“蛋壳样”改变的风险越高。这一结论与叶品华[10]、敖俊[7]等人的观点也较为相近。本研究中,部分患者同时于伤椎单侧或双侧置钉(即5钉或6钉法),与传统的上、下椎体4钉相比,其主要优势在于达到更好的内固定应力分布、维持伤椎矫正情况,但对骨愈合方面并无显著改善效果,因此,我们认为,增加伤椎置钉并不是一项潜在影响因素。

关于骨密度与术后“蛋壳样”椎体的关系,分析认为:存在骨量减少、骨质疏松的人群,其普遍存在成骨减少、骨量丢失增多,骨重建处于负平衡的状态,由于新骨生成不足,在骨折后的修复能力也明显差于常人,骨缺损难以修复填补完好[11],导致骨折裂隙长期存在,术后形成“蛋壳样”椎体。本研究中,A组存在骨量减少19例、骨质疏松28例、严重骨质疏松4例,总占比为82.3%;而B组中,分别为21例、6例和0例,总占比仅46.6%,两者差异有显著统计学意义(P<0.05);多因素 Logistic回归分析亦表明,骨密度越低者,术后出现“蛋壳样”椎体的风险越高。

目前,针对术后伤椎“蛋壳样”改变的预防措施,学者们有较多报道,总体包括骨水泥填充、伤椎内植骨等措施[12-13],但关于手术方式的选择较为模糊。我们总结认为:(1)若患者同时伴有骨质疏松症,但椎体周壁完好,椎管内无压迫、无脊髓神经受损,可仅予以PVP或PKP等骨水泥填充技术治疗;对于伴有椎管内压迫、神经受损表现者,则需行后路减压、钉棒内固定术,但术中钉道需行骨水泥强化措施;(2)若骨密度正常,且伤椎前缘压缩程度不重,无需预防性处理措施;若前缘压缩较重,则无论其骨密度是否正常,术中均应予以自体骨或同种异体骨进行伤椎内植骨支撑,以防术后出现“蛋壳样”改变或伤椎塌陷。

猜你喜欢
伤椎前缘蛋壳
蛋壳变变变
神奇的小蛋壳
一种飞机尾翼前缘除冰套安装方式
史上最难撩的四大星座
经伤椎椎弓根螺钉固定联合经伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折的效果观察
单节段胸腰椎骨折两种内固定方法的比较研究
深水沉积研究进展及前缘问题
前缘
蛋壳与拱桥