闭合复位髓内钉对高龄股骨粗隆间骨折患者的疗效

，，， ，，，

(攀钢集团总医院骨科；四川 攀枝花 617023)

近年来，我国股骨粗隆间骨折群体不断扩大[1]。近10年来众多文献指出股骨粗隆间骨折的治疗方案主要根据骨折受伤的性质、部位及治疗时间等因素有关，这就临床中出现众多不同的方案，同时不同治疗方案的疗效存在较多争议。近年来，随着骨科新材料的不断涌现，出现髓内固定如股骨近端防旋髓内钉、伽马钉等在临床中广泛使用。本文笔者对闭合复位髓内钉内固定、动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效进行了对照研究，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取本院2015年9月～2016年3月收治的88例股骨粗隆间骨折者。入组标准：年龄≥60岁，男女不限；新鲜的股骨粗隆间骨折，且未经过其他方法治疗；自愿接受PFNA或DHS治疗；自愿配合研究。排除标准：伴有影响切口及骨折愈合疾病等；伴其他严重疾病者；合并感染者。根据治疗方法不同，分为PFNA组48例，DHS组40例，两组病人基线资料比较见表1(P>0.05)。具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有研究对象入组前均签定知情同意书。

表1 两组研究对象基线资料比较(例，%)

1.2方法

1.2.1 术前处理 术前在临床护士及家属的陪同下进行严格的术前检查，检查报告显示正常或虽有指标异常，但经手术医师判定无临床意义的患者，安全择期进行PFNA或DHS手术治疗[2]。

1.2.2 手术方法 除伴有椎管狭窄或脊柱畸形的患者采用全身麻醉外，其余患者均给予椎管内麻醉。取患者平躺于手术床上，固定健腿，牵引复位患肢，复位满意后，常规消毒、铺单。DHS组采用髋部外侧切口入路，进行外展牵引复位。选用135°角度定位器在大粗隆下2～3 cm 处用骨钻钻出小孔，经骨孔将导针钻入，在C型臂X线机监视下，将导针钻入达股骨头关节面下1 cm 左右。调节组合绞刀的长度，套在导针上钻入，其深度与头钉长度相同。退出组合绞刀后，将选好的头钉拧紧。安放调整套筒钢板位置，拧入加压尾帽螺钉固定[3]。放置引流管，缝合。PFNA 组在大粗隆顶点上3 cm 处作一纵切口，分离软组织，置入导针，安装保护套筒，运用导针进行扩髓治疗，复位满意后，依次缝合。

1.3效果评价

1.3.1 手术指标对比 观察手术时间、切口的长度、术中出血量、术后负重时间和骨折愈合的时间等情况。

1.3.2 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)测定病人的主观疼痛感受，分值为0～10分，从0分到10分疼痛不断升级，0分为无任何疼痛感，10分极度疼痛，病人根据自身疼痛情况在相应数字上画圈。

1.3.3 患肢功能评价 应用Harris评分标准评价髓关节功能[4]。疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分。优级：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

1.3.4 生活质量 采用健康测量量表[5](MOS 36 item short form health survey，SF-36)进行评定，SF-36共包括8个维度，分别为总体健康 (General Health， GH)、生理功能 (Physical Function, PF)、躯体疼痛 (Bodily Pain, BP)、躯体健康问题导致的生理角色限制 (Role-Physical, RP)、活力 (Vitality, VT)、 社会功能 (Social Function, SF)、 情感问题所致的情感角色限制 (Role-Emotional, RE)、 心理健康(Mental Health,MH)；每个维度和总分均为 0～100 分，得分越高表明患者生活质量越好。量表的Cronbach′s α 系数为0.894。

1.4统计学方法采用SPSS20.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者手术指标及并发症对比PFNA组患者各手术指标明显优于DHS组(P<0.05，表2)；PFNA组患者并发症发生率低于DHS组(P<0.05，表3)。

2.2两组患者术后疼痛及患肢功能评分比较治疗前，两组患者的Harris评分及VAS评分比较均无显著差异(P>0.05)，治疗后，PFNA组患者VAS评分及Harris评分两组无差异，见表4。

表2 两组患者手术指标对比分析

与PFNA组比较，aP<0.05

表3 两组患者并发症对比

与PFNA组比较，aP<0.05

2.3两组患者生活质量比较PFNA组在治疗结束时SF-36各维度评分均明显优于DHS组，差异显著(P<0.05)，见表5。

表4 2组术后疼痛及患肢功能评分比较(分)

表注：与PFNA组治疗前比较，aP<0. 05；与PFNA组治疗后比较，bP<0. 05

表5 两组患者SF-36量表评分比较(分)

与PFNA组治疗后比较，bP<0. 05

3 讨 论

股骨粗隆间骨折临床多采用牵引、理疗等保守治疗方法，而患股骨粗隆间骨折者以老年群体为主，在保守治疗后因长期卧床大大增加了患者并发症及死亡率，对患者的预后影响不利[6]。而近年来，随着我国外科技术与外国交流的频繁，骨科技术及内固定材料均达到国际先近水平。蒋忠等[7]对国内外老年股骨粗隆间骨折的治疗策略进行分析显示，早期行手术内固定治疗老年股骨粗隆间骨折可降低并发症，提高患者生活质量。

股骨粗隆间骨折的内固定材料种类较多，分为两种，一种为为髓内固定材料，另一种则为髓外固定材料[8]，哪种更有利于患者术后的康复及生活质量的提升临床说法不一，且相关研究也较少。本研究比较了PFNA与DHS两种不同固定方法对老年股骨粗隆间骨折的疗效及对患肢的功能、疼痛及生活质量的影响，结果显示，PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折在术中失血量、手术时间、切口长度、术后负重时间及愈合时间方面都要好于DHS组(P<0.05)。分析其原因可能是由于PFNA方法手术的创伤小，术中骨折端不暴露，不剥离骨膜，从而减少了手术操作时间，同时也降低了出血量；同时PFNA 为髓内中心固定，固定牢靠，故可以较早负重；同时PFNA，保留了原始血肿内的骨干细胞，更有利于骨折愈合[9，10]。并发症结果显示，PFAN组患者髋内翻2例，内固定物松动1例，下肢静脉血栓3例，并发症发生率12.50%，DHS组褥疮1例，髋内翻3例，内固定物松动3例，下肢静脉血栓3例，并发症发生率25.00%，差异显著(P<0.05)。而DHS组发生并发症的患者Evans分型为Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型患者，其中Ⅰ、Ⅱ无并发症发生，表明DHS内固定更适合用于Evans分型为Ⅰ、Ⅱ型者。在关节功能及疼痛方面，治疗后，PFNA组患者VAS评分及Harris评分两组无差异(P>0.05)，这与以往研究结果一致[11]。但生活质量评分显示，PFNA组在治疗结束时SF-36各维度评分均明显优于DHS组，差异显著(P<0.05)，这可能是由于：(1)PFNA 治疗方法在负重轴更接近于髋关节，力臂与DHS比较明显的缩短，能够将负荷直接传给股骨干，加强固定力度和生物力学的稳定性[12]。(2)PFNA 的十字螺旋刀片可以在打入中进行旋转，可以牢固地将股骨头颈进行有效固定。而刀片与主钉之间的特殊形态，还可有效地抑制刀片的旋转，发挥更好支撑作用。

(3)PFNA主钉加长的尖端和凹槽设计，使术中插入方便，同时可防止发生局部应力的集中，避免再骨折的发生[17]。从而有效提高了患者的生活质量。

综上所述，PFNA较DHS设计更加合理，且操作简单，切口小，骨折固定稳定，并发症少，有利于生活质量的提高，值得推广和应用。