漂浮体位和倒L切口在治疗伴后外侧壁劈裂骨折的SchatzkerⅥ型、Ⅴ型胫骨平台骨折中的应用价值

杨光辉 ，刘锦波

[1.苏州大学附属第三医院（常州市第一人民医院）骨科，江苏 常州 213000；2.江苏省溧阳市人民医院骨科，江苏 溧阳 213300]

近年来，随着我国交通业和工业的高速发展，胫骨平台骨折的发病率逐渐升高。胫骨平台骨折的治疗难度较大，患者易出现关节功能障碍、创伤性关节炎、下肢力线异常、关节畸形等并发症[1-2]。在本次研究中，在罗从风提出的胫骨平台三柱理论[3]的指导下，将漂浮体位和倒L切口应用于对伴有后外侧壁劈裂骨折的SchatzkerⅥ型、Ⅴ型胫骨平台骨折患者进行手术的过程中，取得了令人满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2014年9月至2016年12月期间苏州大学附属第三医院收治的10例伴有后外侧壁劈裂骨折的SchatzkerⅥ型、Ⅴ型胫骨平台骨折患者。在这些患者中，有男性6例，女性4 例；其年龄为27～65岁，平均年龄为44.3 岁；其中，Schatzker分型为Ⅵ型的患者有4例，为Ⅴ型的患者有6例。这些患者均出现闭合性骨折，其致伤原因均为发生交通事故。

1.2 手术方法

在进行手术前，均对这些患者进行跟骨牵引治疗，并为其使用甘露醇进行消肿，治疗的时间为8～14 d。对患者患侧的膝关节进行正位、侧位的X线检查、CT平扫、三维重建扫描。为患者取漂浮体位，对其进行腰硬联合麻醉。先为患者取仰卧位，在其患侧胫骨平台的前外侧做一个手术切口，对其胫骨平台外侧出现塌陷的骨折处及半月板进行初步的处理。再将患者的体位改为俯卧位，沿着其胫骨脊的内侧缘做一个纵行切口。确保切口的近端在腘窝皮肤的皱纹处，切口平行于胫骨平台的关节面，切口的外侧不超过腘窝的中线。切开此处的皮肤及皮下组织后，注意保护其鹅足。向后外侧牵开腓肠肌的内侧头，显露腘肌及比目鱼肌。部分松解腘肌后，向外上方牵开腘肌，显露骨折端。先对内侧髁的骨折处进行复位，用解剖型钢板在其内侧进行初步的固定。如果外侧的关节面未出现压缩、塌陷的情况，对合骨折端的骨皮质即可。如果外侧的关节面存在压缩、塌陷的情况，应部分掀起骨皮质，用顶棒对出现塌陷的骨块进行复位，并进行临时的固定处理。通过前外侧切口牵开半月板，在直视下观察关节面的复位情况。如果关节面的复位效果令人满意，对患者进行植骨后，为其使用T形钢板对此处进行固定。对植入的骨块进行塑形后，将骨块斜行固定在胫骨平台的后外侧。再将患者的体位改为仰卧位，检查其关节面的平整性，使用外侧raft板对其关节面进行固定，缝合、修补其半月板，关闭其手术切口，为其放置引流管。在手术后的第2 d，为患者拔除引流管，指导其进行膝关节和踝关节的康复训练。

1.3 观察指标及患侧膝关节功能的评定标准

1）在手术后2 d、3个月、6个月及12个月，分别对这些患者的手术部位进行X线检查。根据检查的结果评估其骨折部位的愈合情况。在手术后2 d、12个月，测量患者胫骨平台的内翻角及后倾角。2）在手术后12个月，根据膝关节Rasmussen评分标准[4]评估这些患者患侧膝关节的功能。该评分标准的满分为30分。得分≥27分，表示患者患侧膝关节的功能为优；得分为20～26分，表示患者患侧膝关节的功能为良；得分为10～l9分，表示患者患侧膝关节的功能为可；得分为≤9分，表示患者患侧膝关节的功能为差。患侧膝关节功能的优良率=（患侧膝关节的功能为优的患者数+患侧膝关节的功能为良的患者数）／总人数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS25.0统计软件对本次研究中的数据进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

这些患者进行手术的时间为90～160 min，其手术中的出血量为110～320 ml，其骨折部位均完全愈合，无1例患者的内固定钢板出现松动、断裂的情况。在手术后12个月，在这些患者中，患侧膝关节功能为优的患者有6例，为良的患者有3例，为可的患者有1例，为差的患者有0例，其患侧膝关节功能的优良率为90%。在手术后2 d和12个月，这些患者患侧胫骨平台的内翻角及后倾角相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。详情见表1。

表1 这些患者在手术后2 d和12个月时其患侧胫骨平台的内翻角及后倾角的比较（°，±s ）

表1 这些患者在手术后2 d和12个月时其患侧胫骨平台的内翻角及后倾角的比较（°，±s ）

时间 例数 患侧胫骨平台的内翻角 患侧胫骨平台的后倾角手术后2 d 10 85.7±1.8 85.1±0.38手术后12个月 10 85.3±1.3 86.4±0.41 P值 0.557 0.489

3 讨论

罗从风等[3]根据胫骨平台骨折的CT图像特征制定出了胫骨平台骨折的三柱分型。该分型标准可以明确显示胫骨平台骨折的发生机制。陈红卫等[5]结合CT三维重建技术将胫骨平台后髁骨骨折分为五种类型。具体的分型标准是：1）Ⅰ型：胫骨平台后内髁劈裂骨折。2）Ⅱ型：胫骨平台后外髁劈裂骨折。3）Ⅲ型：胫骨平台后外髁塌陷骨折。4）Ⅳ型：胫骨平台后外髁劈裂塌陷骨折。5）Ⅴ型：胫骨平台后内髁劈裂及后外髁塌陷骨折。本文的研究对象是10例伴有后外侧壁劈裂骨折的Schatzker分型为Ⅵ型、Ⅴ型的胫骨平台骨折患者。此类骨折患者患侧下肢后外侧髁的骨折线常延伸至干骺端，其发生机制是：患者在屈膝时其膝关节受到垂直力、内翻力、外翻力、旋转力的作用，使其股骨髁撞击胫骨后外侧平台。膝关节后侧的软组织较为丰厚，此处有重要的血管及神经，这增加了对胫骨平台后外侧髁骨折进行治疗的难度。

临床上常用的显露后外侧胫骨平台的手术入路主要包括forsch入路[6]、后内侧倒L入路[7]、外侧Carlson入路[8]、后正中入路[9]。外侧Carlson入路只适用于治疗单纯胫骨平台后外侧柱骨折。使用该入路处理胫骨平台对侧骨折的难度较大。Heidari等[10]测得胫前动脉穿骨间膜的裂孔处与外侧胫骨平台关节面的平均距离为4.63 cm，胫前动脉穿骨间膜裂孔处与腓骨头的平均距离为3.57 cm。后外侧切口无法向远端延伸超过5 cm[11]。当后外侧胫骨平台骨折合并后外侧壁劈裂骨折时，将后外侧切口作为手术的入路，对患者的手术部位进行复位、固定的难度较大。选择forsch入路给患者造成的创伤较大，需广泛剥离切口的两侧，并要显露、牵拉患者的腓总神经，易损伤其腘肌及后外侧的复合体，难以对对侧髁的骨折部位进行复位。

在本次研究中，在对这10例患者进行手术时使用的是后内侧的倒L切口。在良好的麻醉效果下，利用hoffmann拉钩辅助牵开患者腓肠肌的内侧头。如果患者较为肥胖或其下肢的肌肉过于发达，可以部分切断其腓肠肌的内侧头，从而显露其整个胫骨后侧平台。在进行手术期间，先为这些患者取仰卧位，经前外侧切口显露其外侧的半月板，对此处的半月板进行缝合后，将半月板牵出，并初步处理出现塌陷的关节面。如果不首先解除半月板受到卡压的情况，可导致对患者胫骨的后外侧平台进行复位失败。然后，为患者取俯卧位，经倒L切口复位、固定其内侧髁，再复位、固定其胫骨的后外侧平台。

张巍和等[12]的研究结果表明，在做屈膝的动作时，胫骨平台后侧所受的剪切应力可明显增大。因此，为胫骨平台后外侧劈裂骨折患者选择后外侧支撑钢板进行固定的效果最佳。Brunner等[13]建议采用T形抗滑钢板对胫骨平台后外侧劈裂骨折患者的骨折部位进行固定。本次研究采用桡骨远端斜T形钢板作为胫骨平台后外侧的支撑钢板，以恢复患者胫骨平台后外侧壁的阻挡作用，确保为其植入骨块的填充作用。在钢板近端的螺钉孔中打入螺钉，可有效地支撑关节面。对这些患者进行术后随访的结果显示，其骨折部位的愈合情况良好。这进一步证实了为伴有后外侧壁劈裂骨折的SchatzkerⅥ型、Ⅴ型胫骨平台骨折患者使用后侧支撑钢板固定其骨折部位是十分必要的。

本次研究的结果证实，将漂浮体位和倒L切口应用于治疗伴有后外侧壁劈裂骨折的SchatzkerⅥ型、Ⅴ型胫骨平台骨折中的效果较为理想。