内固定物取出及松解术结合铰链式外固定架治疗肘关节骨折术后重度僵硬的临床观察

杨冬松，甄相周，郭前进，陈宏峰

严重肘关节骨折术后需长时间制动，易造成肘关节的僵硬。而严重肘关节僵硬对生活影响较大，一般需要手术治疗。漯河医学高等专科学校第二附属医院骨科2010年1月—2015年12月共收治21例因肘关节骨折所致肘关节严重僵硬的患者，给予内固定物取出、松解术结合铰链式外固定架配合治疗，取得良好的临床效果。

临床资料

1一般资料本组21例，男性8例，女性13例；年龄18～59岁，平均36.3岁。原始骨折为肱骨远端骨折9例，鹰嘴骨折6例，恐怖三联征5例，肱骨小头骨折1例；肘关节僵硬病程时间6～23个月，平均13.2个月；有6例合并尺神经症状，1例存在桡神经症状；原骨折均已骨性愈合；术前均已进行理疗等康复锻炼3个月以上，僵硬症状无明显改善。术前肘关节伸直平均活动度(80.0±17.0)°，屈曲平均活动度(38.1±13.7)°。

2手术方法手术入路根据原始手术切口选择后正中或内外侧联合。以内外侧联合入路为例：沿肘关节外侧切口，长约6cm，切开筋膜后由近端外侧肌间隔，远端桡侧腕长伸肌及指总伸肌之间进入前方，由肘肌后方进入后方，分别清理肘关节前、后方的异位骨化、增生及关节囊。再沿肘关节内侧切口，长约7cm，切开皮下各层后游离并保护尺神经，尽可能保护外侧尺副韧带及内侧副韧带前束。由内侧肌间隔进入前方或后方，清理鹰嘴内侧缘和鹰嘴窝的异位骨化、增生骨赘，注意保护位于屈肌深层的内侧副韧带前束起点。术中根据外侧尺副韧带和内侧副韧带前束起点剥离程度，用缝合锚进行缝合固定，保证术后肘关节稳定。松解彻底后检查肘关节活动度，将尺神经前置至筋膜或肌肉下，松解术后均应用肘关节铰链式外固定架进行固定，术后肘关节内外侧间室应各放置1根负压引流管。

3术后处理术后常规应用吲哚美辛25mg/次，3次/d，持续6周。负压引流管留置5～7d，待引流量<30mL时拔除。术后第2天将患侧肘关节通过铰链式外固定架交替固定在伸肘位及屈肘位，术后复查X线片和记录肘关节活动度。测量患者术后患侧肘关节屈伸及旋转活动度；对患者术后肘关节进行功能评分，评价手术疗效。

4随访及评价标准术后1周、1个月、12周、6个月、12个月行肘关节正侧位片X线检查，记录并发症及肘关节屈伸活动、旋转活动度，根据Mayo肘关节功能指数(MEPI)评分评价肘关节功能。

5结果21例患者通过门诊复查随访，随访时间7～25个月，平均12.1个月。肘关节屈伸活动度由术前平均(41.3°±7.5)°，改善为术后(129.1±6.7)°；MEPI评分由术前平均(53.6±8.6)分，提高到术后(89.0+8.1)分；差异均有统计学意义(P<0.05)。根据Mayo肘关节功能评分术后：优11例，良8例，可2例；优良率90.5%。典型病例见图1。

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图1 患者女性，26岁，原始伤为左肱骨远端骨折。a.术后出现左肘关节僵硬，屈伸活动度45°；b.松解前左肘关节X线片示骨折愈合良好；c、d.去除内固定物，进行肘关节松解，术后铰链式外固定架固定；e.术后1周，在铰链式外固定架辅助下进行肘关节屈伸活动；f.术后6个月左肘关节屈伸活动正常

讨 论

肘关节僵硬是肘关节骨折术后的常见并发症，而严重的肘关节僵硬对生活影响较大，一般需要手术进行松解。严重肘关节僵硬病例的松解术过程中，即要松解挛缩的软组织，包括完全剥离内外侧韧带-肌群复合体[1]，又要去除阻挡肘关节活动的异位骨化。肘关节骨折术后内固定物的存在不利于异位骨化的顺利摘除及软组织的松解，术中需要取出。内外韧带的完全剥离及内固定物的取出，可以很好地提高松解效果，但因为内固定物的“应力遮挡效应”及内固定物引起的骨质血运紊乱[2]，存在术后肘关节不稳及再骨折的风险；再者,内固定物取出后骨质存在的钉孔均是再骨折的因素；蔡江瑜等[3]也提到内固定物取出后再骨折的可能，他们的经验是术中使用1根手指力量进行手法松解牵拉挛缩软组织来预防再骨折。笔者经验是在取出内固定物之前先进行一定程度的异位骨化摘除及软组织松解，可以预防先取出内固定物后再进行松解过程中因为力量过大发生再骨折；术后铰链式外固定架辅助下尽量行主动锻炼[4]，也可以预防再骨折的发生。铰链式外固定架的使用，还能帮助肘关节术后早期进行有计划的屈伸、旋转功能锻炼，有利于韧带的修复及预防异位骨化的形成[5]。在外固定架固定的位置上，笔者选择在桡骨远端上，有研究[6]表明比尺骨上有更大的优势。对韧带修复的问题，笔者一般对外侧韧带行2.8mm锚钉进行修复，内侧韧带使用锚钉修复或使用1.0mm可吸收线进行加强缝合，来预防术后肘关节不稳。

肘关节术后重度僵硬临床发病率不高，目前尚缺乏大量临床研究进行不同治疗方法的分析。本研究为回顾性分析，限制了结果的客观性；再者，肘关节功能评分及活动度指标的分析受到首次肘关节骨折的程度、关节面的复位情况及是否合并关节炎等情况的影响；最后，本研究随访时间短，需进一步中长期的随访研究。