血糖变异性与急性脑梗死伴糖尿病患者短期认知功能的相关性分析*

鲁国，黄新颖，刘宏伟

（山东省德州市人民医院 1.神经内科，2.核医学科，山东 德州 253000）

糖尿病是脑血管病的独立危险因素[1]，且有研究[2]证实血糖控制越好，急性脑梗死患者入院时症状越轻，预后越好，这是因为持续的高血糖可能加剧细胞氧化应激损伤。但糖化血红蛋白、空腹血糖等反映血糖控制效果的常规指标仅能反映特定时点的血糖状况，上述指标相近的患者，其血糖波动情况可能差异明显[3]，因此难以全面反映血糖控制效果。血糖变异性则能够反映检测对象在较长一段时间内血糖的波动程度，有报道指出[4]，长期稳定的血糖变异水平能够减少糖尿病患者心血管事件，但针对性探讨血糖变异性与急性脑梗死伴糖尿病患者短期认知功能相关性的报道仍较少。本研究旨在探讨这种相关性，为改善患者短期预后提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月-2017年3月德州市人民医院接受治疗的124例急性脑梗死伴糖尿病患者为研究对象。其中，男性78例，女性46例；年龄54～72岁，平均（63.17±6.38）岁；糖尿病病程1.3～11.4年，平均（7.07±1.42）年。本研究获该院伦理委员会批准，纳入患者均知情且签署同意书。纳入标准：①参考1999年WHO糖尿病诊断标准及1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的相关标准，确诊为急性脑梗死伴糖尿病，发病至住院时间≤24 h；②院内未死亡，意识尚清，无明显的智能障碍，视觉及听觉能力能够接受各量表评估。排除标准：①病前生活不能自理；②外伤、感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤患者；③心、肝、肾等严重功能不全；④高血压危象及高血压脑病患者；⑤近期应用激素及免疫抑制剂患者。

1.2 观察指标

所有患者入院后立即开展急性脑梗死常规治疗，包括控制血糖、营养支持、脱水降颅压、溶栓治疗等。在此基础上统计如下指标。

1.2.1 一般临床资料 包括患者年龄、性别、糖尿病病程、身高、体重、血压、血糖、血脂等。其中血糖采用葡萄糖氧化酶法检测；血脂采用全自动生化分析仪测定；糖化血红蛋白采用离子交换高效液相法测定。

1.2.2 血糖变异性 采用GOLD动态血糖检测系统（美国美敦力），于患者入院24 h内开展持续72 h的动态血糖检测，记录平均血糖值（average of glucose, GluAve）、血糖值标准差（standard deviation of glucose, GluSD）、24 h内平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursions, MAGE）、血糖不稳定指数（glycemic index, GLI）、血糖变异率（glucose variability, GV）。其中GluAve、GluSD分别指72 h内监测值的平均值及标准差。MAGE计算方法[5]：①计算24 h内GluSD；②逐一计算每个血糖波动的波峰及波谷之差，该差值为血糖波动幅度（amplitude of glycemic excursions, AGE），当出现第1个上升支及下降支AGE均＞GluSD的波动周期时，判定该血糖波动有效，以其为基准明确此后每一个波动周期的方向，即如果该有效血糖波动为先升后降，则此后观察均以先升后降为1个周期；③计算24 h内每个有效的血糖波动周期左侧支AGE的均数，即为MAGE，本研究共检测72 h，每位患者取3次MAGE的均值。GLI为相邻两次血糖检测值差值的平方除以间隔时间，得数之和除以周期数[6]。CV为GluSD除以CluAve。

1.2.3 短期认知功能 分别于入院时、入院后2周时，采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测评患者认知功能。其中NIHSS能够从神经功能损伤方面反映患者认知功能，该量表共测评意识水平、凝视、视野、面瘫等11项内容，满分45分，得分越高提示患者神经功能损伤越严重，认知功能越差。国内报道[7]证实其内部一致性Cronbach α系数0.796，分半信度Cronbach α系数0.809～0.857。MoCA直接测评患者认知功能障碍情况，共测评注意力、记忆力、执行力、语言能力、视空间能力、抽象思维能力、计算和定向力7项，满分30分，得分越高提示认知功能越好。本研究选择国内修订版，报道[8]指出了国内修订版内部一致性Cronbach α系数0.862和原版的相关系数r=0.878。利用MoCA得分判断患者是否存在认知功能障碍，界值判定[9]：受教育年限＞6年者，≤27分为存在认知功能障碍；受教育年限≤6年者，≤26分为存在认知功能障碍，根据是否存在认知功能障碍，将患者划分为认知功能障碍组和认知功能正常组。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本及配对样本t检验，相关性分析采用Pearson方法分析，血糖变异性相关指标对认知功能障碍的诊断效能采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）测评，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者短期认知功能障碍发生情况

入院后2周时采用MoCA测评显示，124例患者中68例存在认知功能障碍，占54.84%，56例认知功能正常，占45.16%。

2.2 两组基线指标比较

认知功能障碍组男性41例，女性27例；认知功能正常组男性37例，女性19例。两组性别构成比较，差异无统计学意义（χ2=0.439，P=0.507）。两组年龄、糖尿病病程、体重指数、收缩压、舒张压、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。认知功能障碍组空腹血糖、糖化血红蛋白、GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV与认知功能正常组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），认知功能障碍组均高于认知功能正常组。见表1。

2.3 患者治疗期间NIHSS、MoCA评分比较

两组入院时NIHSS、MoCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入院2周后NIHSS评分下降，MoCA评分升高，组内差异有统计学意义（P＜0.05），且认知功能障碍组NIHSS评分高于认知功能正常组（P＜0.05），认知功能障碍组MoCA评分低于认知功能正常组，（P＜0.05）。见表 2。

表1 两组基线指标比较 （±s）

表1 两组基线指标比较 （±s）

高密度脂蛋白/（mmol/L）认知功能障碍组（n =68） 63.08±6.12 7.14±1.28 25.18±2.13 133.85±21.24 83.18±9.37 1.93±0.82 5.67±1.82 1.23±0.18组别 年龄/岁 糖尿病病程/年体重指数/（kg/m2）收缩压/mmHg舒张压/mmHg三酰甘油/（mmol/L）总胆固醇/（mmol/L）认知功能正常组（n =56） 63.28±5.92 6.99±1.53 25.08±3.31 130.86±18.57 85.01±7.58 2.03±0.75 5.73±1.41 1.16±0.31 t值 0.184 0.594 0.203 0.825 1.178 0.702 0.202 1.569 P值 0.855 0.553 0.839 0.411 0.241 0.484 0.840 0.119组别 低密度脂蛋白/（mmol/L）空腹血糖/（mmol/L）糖化血红蛋白/%GluAve/（mmol/L）GluSD/（mmol/L）MAGE/（mmol/L） GLI GV/%认知功能障碍组（n =68） 4.43±0.83 8.45±1.48 8.63±0.48 11.38±3.13 2.41±0.27 1.17±0.40 95.03±20.1826.31±8.13认知功能正常组（n =56） 4.61±0.71 7.33±1.71 7.30±0.47 9.15±2.04 2.13±0.22 0.68±0.24 85.80±20.1619.30±9.15 t值 1.282 3.909 15.500 4.588 6.239 8.048 2.536 4.515 P值 0.202 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.013 0.000

表2 患者治疗期间NIHSS、MoCA评分比较 （分，±s）

表2 患者治疗期间NIHSS、MoCA评分比较 （分，±s）

MoCA评分入院时 入院2周 t值 P值 入院时 入院2周 t值 P值认知功能障碍组（n =68） 10.82±2.13 8.38±1.73 6.520 0.000 22.17±3.53 25.13±3.08 7.257 0.000认知功能正常组（n =56） 10.78±2.04 7.52±1.24 10.171 0.000 23.10±3.15 29.33±3.41 8.819 0.000 t值 0.106 3.118 1.532 7.199 P值 0.916 0.002 0.128 0.000 NIHSS评分组别

2.4 入院早期血糖变异性与患者短期NIHSS、MoCA评分相关性分析

以入院早期GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV为自变量，入院2周时NIHSS、MoCA评分为因变量，开展Pearson相关分析，显示GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV与NIHSS评分呈正相关，与MoCA评分呈负相关，相关性差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 入院早期血糖变异性指标对预测短期认知功能损伤效能分析

GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV对预测短期认知功能均有良好效能，ROC曲线见附图，预测效能指标见表4。

表3 入院早期血糖变异性与患者短期NIHSS、MoCA评分相关性分析

附图 血糖变异性指标对预测短期认知功能损伤效能ROC曲线图

表4 入院早期血糖变异性指标对预测短期认知功能损伤效能分析

3 讨论

持续的高血糖对氧化应激有促进作用，可能导致机体各组织器官损伤，从而增加脑梗死风险，并使患者预后下降[10-11]。本研究发现高血糖还可能影响急性脑梗伴糖尿病患者认知功能，认知功能障碍组空腹血糖、糖化血红蛋白及GluAve水平均高于认知功能正常组，上述指标均反映血糖水平的高低，提示血糖水平越高，患者认知功能越差，预后也越差，这与LAIRD等[12]报道结论相符。但上述指标局限于反映血糖水平的高低，而未能有效说明血糖波动程度，可能掩盖非持续性低血糖和高血糖对患者机体的影响[13]，因此有一定局限性。

血糖变异性能够反映较长一段时间内血糖控制效果[14]，本研究显示其与急性脑梗死伴糖尿病患者短期认知功能损伤有关，提示其可能与中枢神经功能损伤有关，机制可能是间歇性高血糖会增加线粒体转运链中活性氧的过表达，进而促进氧化应激反应，使内皮细胞凋亡率上升[15]。MELLBIN等[16]纳入578例2型糖尿病患者，证实血糖变异性的升高可能导致患者出现更多的心脑血管疾病，也提示血糖变异性与内皮细胞凋亡等有关，且血糖变异性越明显，患者预后越差。血管内皮功能损伤的加剧则会进一步影响大脑血供，导致脑组织萎缩，从而加剧中枢神经功能损，故本研究观察到认知功能障碍组GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV均高于认知功能正常组，CUI等[17]针对2型糖尿病的研究显示，2型糖尿病可能导致患者出现多个时间尺度的血糖变异性失调，而这可能与患者认知功能损伤有关，该结论同样表明血糖变异性与患者中枢神经功能损伤有关。

本研究发现GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV均与NIHSS评分呈正相关，与MoCA评分呈负相关，提示血糖波动幅度越大，患者神经功能损伤越严重，认知功能障碍越明显。对空腹血糖及糖化血红蛋白相近的患者，其GluSD、MAGE、GLI、GV等指标越大，则提示其暴露于较高血糖的持续时间越长，因此本研究结果提示暴露于较高血糖持续时间越长，患者认知功能损伤越严重，这与国际碳水化合物协会的研究[18]结论相符。上述结论提示，可能需要确定一个与血糖变异性相关的指标界值，对超出界值的患者进行重点干预，本研究以认知功能损伤为观察终点，利用ROC曲线证实GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV均对预测认知功能损伤有可靠作用，其中MAGE的预测曲线下面积最高，为0.927，且当以0.83 mmol/L为界值时，敏感性0.882，特异性0.804，提示可能需要重点关注该指标。

综上所述，本研究发现血糖变异性越大，预示急性脑梗死伴糖尿病患者短期认知功能损伤越严重，积极控制血糖变异性可能有助于改善患者预后。