谷氨酰胺连续输注对腹部手术患者术后肠道屏障功能的影响

杨新霞，邹向竞

(1.广州市花都区第二人民医院手术室，广东 广州 510850； 2.广州市花都区第二人民医院普外科，广东 广州 510850)

肠内营养支持治疗是改善机体营养状态和代谢机能的重要手段，相较于肠外营养支持，肠内营养支持更符合机体自身消化代谢的特点，但容易出现腹泻、反流等并发症[1-2]。谷氨酰胺为小肠黏膜代谢的必需营养物质，对维持肠黏膜上皮细胞结构和功能的完整性具有重要意义。本研究探讨了谷氨酰胺连续输注对腹部手术患者术后肠道屏障功能及相关并发症发生情况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性选取广州市花都区第二人民医院普外科行腹部手术治疗的患者70例，均因需行腹部手术入院；手术类型：阑尾切除术42例，胃穿孔修补术16例，胆囊切除手术12例；排除合并其他严重疾病者；无合并多脏器损伤者；无慢性肠道疾病者；经医院医学伦理委员会批准，所有患者均被告知风险和签署治疗方案知情同意书。根据营养支持方法的不同分为观察组和对照组，每组35例。观察组患者中，男性22例，女性13例；年龄32～55岁，平均(41.23±7.14)岁；手术类型：阑尾切除术20例，胃穿孔修补术8例，胆囊切除手术7例。对照组患者中，男性21例，女性14例；年龄31～54岁，平均(42.33±8.12)岁，手术类型：阑尾切除术19例，胃穿孔修补术9例，胆囊切除手术7例。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

术前，两组患者均进行风险评估，包括年龄、凝血功能、肝肾功能和基础疾病等方面；术后常规对症处理，并留置鼻胃管。对照组患者于术后第1日给予10%葡萄糖250 ml+KCl 2 g+NaCl 3 g+NaCO33 g经鼻胃管滴注，连续滴注5 d，每日增加输注量约500 ml，注意观察有无腹痛、腹泻及呕吐等不适。观察组患者于术后1 d即经鼻胃管连续肠内营养支持治疗，营养液中添加谷氨酰胺0.4 mg/kg，连续应用5 d。注意复查患者肝功能和血常规。

1.3 观察指标

(1)肠道细菌移位情况。治疗前、治疗后5 d收集患者新鲜大便标本1 g，并根据操作要求将其稀释后接种在乳酸杆菌、大肠杆菌、酵母菌和双歧杆菌等的培养基上，室温(26～28 ℃)下培养24 h后观察细菌生长情况，计算各肠道细菌的菌株数所占比例。(2)肠黏膜通透性评价。治疗前后测算患者乳果糖/甘露醇的比值(L/M)，将乳果糖10 mg加甘露醇5 mg制作成混合液1 000 ml，患者排空小便后口服，口服2 h后继续口服1 000 ml清水以增加尿量，收集患者6 h内的尿液，摇匀后取样本2 ml送检，检测乳果糖、甘露醇含量，计算L/M。(3)并发症。主要观察患者治疗5 d内有无出现腹泻、腹痛、腹胀、呕吐及反流等并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肠黏膜通透性(L/M)比较

治疗前，观察组、对照组患者的平均L/M分别为0.152±0.021、0.143±0.025，两组的差异无统计学意义(t=0.369，P=0.541)。治疗后，观察组患者的平均L/M为0.066±0.011，明显低于治疗前，差异有统计学意义(t=3.226，P=0.034)；且明显低于对照组治疗后(0.102±0.012)，差异有统计学意义(t=3.251，P=0.032)。

2.2 两组患者治疗前后肠道粪便培养肠道细菌移位情况比较

肠道粪便培养显示，治疗前，两组患者乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌及酵母菌菌株数所占比例的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者乳酸杆菌、双歧杆菌的菌株数所占比例明显高于对照组，大肠杆菌、酵母菌的菌株数所占比例明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别乳酸杆菌菌株数所占比例/%双歧杆菌菌株数所占比例/%大肠杆菌菌株数所占比例/%酵母菌菌株数所占比例/%治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组(n=35)7.13±0.2512.36±2.658.02±0.3613.26±0.547.99±0.544.69±0.588.12±0.365.22±0.32对照组(n=35)7.22±0.367.48±2.037.99±0.249.14±0.327.88±0.474.25±0.398.07±0.486.87±0.74t0.594.120.793.260.332.980.363.05P0.5610.0330.4120.0410.3620.0470.4470.045

2.3 两组患者并发症发生情况比较

观察组治疗方案并不增加并发症发生率，观察组患者中仅2例出现呕吐，无反流现象，而腹泻发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组患者并发症发生情况比较[例(%)]
Tab2Comparisonofcomplicationsbetweentwogroups
[cases(%)]

组别腹泻呕吐反流观察组(n=35)1(2.86)2(5.71)0(0)对照组(n=35)5(14.29)3(8.57)0(0)χ26.320.690P0.0230.560

3 讨论

术后营养不良是影响腹部手术患者伤口愈合和病情康复的重要因素，而术后患者肠道功能恢复较慢，若营养状态差和免疫功能低下，必将影响患者的肠道功能，肠道黏膜屏障功能低下和肠内细菌移位又将影响患者的肠功能，两者形成恶性循环[3]。因此，如何打破该恶性循环，尽早改善腹部手术患者术后的肠道功能，是临床医师最为关注的问题之一。谷氨酰胺是人体血液中存在一种氨基酸，可为人体多种上皮细胞提供基本的能量来源，机体缺乏食物刺激或缺乏谷氨酰胺时，肠道黏膜功能将受损，进而影响机体的免疫功能[4]。国外研究结果显示，在应激状态下如手术、外伤等，人体血浆中的谷氨酰胺含量将大幅度降低，而补充外源性谷氨酰胺后，可有效减轻胃肠道黏膜上皮细胞应激损伤的发生，改善机体的免疫状态[5]。国内研究结果显示，谷氨酰胺是肠道黏膜上皮细胞的重要营养物质，通过补充外源性谷氨酰胺可有效维持肠道黏膜上皮细胞的结构和功能的完整性，防止上皮细胞萎缩，增强肠道平滑肌细胞的活性，进而改善肠道功能和减少细菌移位的发生[6]。施晓雷等[7]将谷氨酰胺应用于肝硬化患者术后营养支持治疗，结果显示，患者的肠道黏膜通透性降低，肠道屏障功能增强，提示谷氨酰胺可有效改善患者的黏膜屏障功能。谷氨酰胺在机体的蛋白质代谢中具有重要作用，可作为条件必需氨基酸而发挥调节蛋白质代谢的作用，亦可以作为肠道黏膜损伤后自我修复的重要营养成分[8-9]。

腹部手术作为一项应激刺激反应，术后补充外源性谷氨酰胺可有效调节机体的氨基酸代谢，纠正负氮平衡，改善营养状态[10]。腹部手术后的禁食和肠外营养支持治疗，将导致肠道黏膜失去食物刺激，肠黏膜上皮细胞萎缩，肠道细菌移位，甚至出现全身炎症反应和免疫功能低下等表现，严重时可威胁患者生命安全[11]。传统的肠内营养支持并不能有效改善腹部手术患者的肠道微环境[12]。为进一步明确谷氨酰胺在预防细菌移位和改善肠道功能中的作用，本研究进行了随机对照研究，结果显示，治疗后，观察组患者肠道粪便培养乳酸杆菌、双歧杆菌的菌株数所占比例明显高于对照组，大肠杆菌、酵母菌的菌株数所占比例明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。表明谷氨酰胺在增强患者肠道益生菌的含量和抑制致病菌增殖中具有确实的作用，在维持肠道菌群平衡和预防肠道细菌移位方面发挥了重要作用。本研究结果还显示，治疗后，观察组患者的肠黏膜通透性(L/M)明显低于治疗前和对照组治疗后，表明通过肠内途径补充外源性谷氨酰胺对促进肠道功能的恢复具有重要作用。经鼻胃管肠内营养支持治疗具有腹痛、呕吐、反流和腹泻等并发症[13-14]。如何有效减少并发症是临床需要解决的问题，肠内营养液的补给应遵循由少到多、分次逐量补给和由慢到快等原则，使肠道可有一个较好的适应过程[15]。本研究结果显示，给予谷氨酰胺肠内营养支持治疗并不增加并发症发生概率，观察组患者仅2例出现呕吐，无反流现象，而腹泻发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明谷氨酰胺在肠内营养支持对胃肠道顺应性的影响较小，在临床应用中具有独特的优势。