2016—2017年安康市中心医院临床分离的5 614株细菌耐药性监测分析

王丹婷，尹志国，祁 平，赵正杭

(1.西安交通大学医学部药理学系，陕西 西安 710061； 2.安康市中心医院药学部，陕西 安康 725000)

近年来，随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药情况逐年增加，给临床抗感染治疗带来了极大的挑战。为了更好地了解医院临床感染病原菌的种类、分布和耐药情况，更加规范、合理地应用抗菌药物，有效防止和控制耐药菌的扩散和流行，应定期监测抗菌药物的使用情况和细菌耐药性，这对指导临床用药具有十分重要的意义。为此，本研究对安康市中心医院(以下简称“我院”)近2年来临床分离的细菌的耐药情况进行监测与分析，为临床合理应用抗菌药物提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料来源

材料来源于2016—2017年我院临床分离的5 614株非重复细菌。

1.2 方法

分析临床分离菌的耐药情况。

1.2.1 菌株的选择：选取分离率排序靠前的几种常见致病菌，并结合致病菌的临床意义及药物敏感试验结果的连续性等因素；耐药率=耐药菌株数/总样本数×100%；多重耐药菌的定义为一种微生物对3类(如氨基糖苷类、红霉素类和β-内酰胺类)或3类以上抗菌药物同时耐药，而不是对同一类的3种抗菌药物耐药。

1.2.2 药物敏感试验：细菌培养和药物敏感试验结果由我院微生物检验室提供，标本采集自住院患者的痰液、咽拭子、血液、尿液、脓液及创口分泌物等；采用纸片扩散法(K-B法)或自动化仪器法进行药物敏感试验；按照美国临床和实验室标准协会2015年版标准判读药物敏感试验结果，采用WHONET 5.6软件进行数据分析；药物敏感试验纸片购自赛默飞世尔生物化学制品公司，M-H培养基购自梅里埃生物有限公司。

1.3 统计学方法

收集2016年与2017年微生物室分离出的细菌药物敏感试验结果的原始数据，输入Excel软件，进行分类汇总，计算各种细菌的分离率及耐药率。对于2016年与2017年检出的多重耐药菌菌株资料，采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，其差异性比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常见细菌分离率

5 614株非重复细菌中(不包括真菌、支原体和衣原体)，革兰阳性菌1 415株(占25.2%)，革兰阴性菌4 199株(占74.8%)；分离率排序居前5位的细菌依次为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌，其分离率分别为17.7%、16.8%、11.2%、5.5%和5.4%，见表1。

表12016—2017年我院常见细菌分离率
Tab1Commonbacterialisolationrateinourhospital
during2016-2017

细菌2016年(n=2 833)2017年(n=2 781)合计(n=5 614)菌株数占当年总菌株数的比例/%菌株数占当年总菌株数的比例/%菌株数占总菌株数的比例/%革兰阳性菌66423.475127.01 41525.2 金黄色葡萄球菌1204.21866.73065.5 表皮葡萄球菌762.7662.41422.5 其他革兰阳性菌46816.549917.996717.2革兰阴性菌2 16976.62 03073.04 19974.8 大肠埃希菌47916.946516.794416.8 肺炎克雷伯菌49817.649717.999517.7 阴沟肠杆菌1505.31545.53045.4 铜绿假单胞菌31111.031511.362611.2 鲍曼不动杆菌1304.61354.92654.7 嗜麦芽窄食假单胞菌883.11374.92254.0 其他革兰阴性菌51318.132711.884015.0

2.2 常见细菌对常用抗菌药物的耐药率

2016—2017年我院分离出的革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌对阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南的耐药率升高；鲍曼不动杆菌除对上述4种抗菌药物的耐药率升高外，对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南的耐药率也升高；阴沟肠杆菌对阿米卡星、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南和亚胺培南的耐药率降低，见表2；革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对头孢呋辛、苯唑西林、头孢西丁、克林霉素和红霉素的耐药率升高，见表3。

表22016—2017年我院临床分离的常见革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率
Tab2Resistancerateofclinicalisolatesofgram-negativebacteriatoantibioticsinourhospitalduring2016-2017

革兰阴性菌年份菌株数耐药/[菌株数(%)]阿米卡星头孢唑林头孢他啶头孢西丁头孢吡肟哌拉西林他唑巴坦氨曲南亚胺培南左氧氟沙星大肠埃希菌2016年47719(4.0)344(72.1)163(34.2)39(8.2)193(40.5)23(4.8)189(39.6)6(1.3)199(41.7)2017年4597(1.5)300(65.4)142(30.9)44(9.6)178(38.8)29(6.3)173(37.7)5(1.1)196(42.7)合计93626(2.8)644(68.8)305(32.6)83(8.9)371(39.6)52(5.6)362(38.7)11(1.2)395(42.2)肺炎克雷伯菌2016年49811(2.2)172(34.5)73(14.7)78(15.7)75(15.1)22(4.4)66(13.3)14(2.8)51(10.2)2017年49725(5.0)167(33.6)88(17.7)79(15.9)109(21.9)22(4.4)104(20.9)10(2.0)46(9.3)合计99536(3.6)339(34.1)161(16.2)157(15.8)184(18.5)44(4.4)170(17.1)24(2.4)97(9.7)铜绿假单胞菌2016年30941(13.3)—47(15.2)—55(17.8)36(11.7)68(22.0)34(11.0)54(17.5)2017年31014(4.5)—36(11.6)—29(9.4)42(13.5)61(19.7)53(17.1)56(18.1)合计61955(8.9)—83(13.4)—84(13.6)78(12.6)129(20.8)87(14.1)110(17.8)鲍曼不动杆菌2016年13022(16.9)—31(23.8)—32(24.6)29(22.3)—28(21.5)33(25.4)2017年13538(28.1)—46(34.1)—44(32.6)45(33.3)—46(34.1)35(25.9)合计26560(22.6)—77(29.1)—76(28.7)74(27.9)—74(27.9)68(25.7)阴沟肠杆菌2016年1505(3.3)96(64.0)52(34.7)135(90.0)17(11.3)22(14.7)42(28.0)9(6.0)10(6.7)2017年1532(1.3)151(98.7)34(22.2)146(95.4)18(11.8)13(8.5)35(22.9)3(2.0)10(6.5)合计3037(2.3)247(81.5)86(28.4)281(92.7)35(11.6)35(11.6)77(25.4)12(4.0)20(6.6)

注：“—”表示未做药物敏感试验

Note：“—”means without sensitivity tests

表32016—2017年我院临床分离的常见革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率
Tab3Resistancerateofclinicalisolatesofgram-positivebacteriatoantibioticsinourhospitalduring2016-2017

革兰阳性菌年份菌株数耐药/[菌株数(%)]庆大霉素头孢呋辛苯唑西林头孢西丁青霉素克林霉素红霉素左氧氟沙星四环素万古霉素复方磺胺甲唑金黄色葡萄球菌2016年12021(17.5)50(41.7)52(43.3)53(44.2)115(95.8)32(26.7)60(50.0)33(27.5)50(41.7)—8(6.7)2017年18628(15.1)81(43.5)85(45.7)85(45.7)182(97.8)103(55.4)129(69.4)28(15.1)57(30.6)—9(4.8)合计30649(16.0)131(42.8)137(44.8)138(45.1)297(97.1)135(44.1)189(61.8)61(19.9)107(35.0)—17(5.6)表皮葡萄球菌2016年765(6.6)15(19.7)40(52.6)44(57.9)68(89.5)13(17.1)53(69.7)6(7.9)14(18.4)2(2.6)28(36.8)2017年669(13.6)15(22.7)50(75.8)50(75.8)65(98.5)24(36.4)52(78.8)7(10.6)10(15.2)—17(25.8)合计14214(9.9)30(21.1)90(63.4)94(66.2)133(93.7)37(26.1)105(73.9)13(9.2)24(16.9)2(1.4)45(31.7)

注：“—”表示未做药物敏感试验

Note：“—”means without sensitivity tests

2.3 常见细菌中多重耐药菌检出情况

与2016年比较，2017年我院其他常见细菌中多重耐药菌检出率增幅均较明显，而金黄色葡萄球菌中多重耐药菌株(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)检出率基本持平，见表4。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中，产超广谱β-内酰胺酶菌株所占比例分别为58.0%、34.1%。2017年我院多重耐药菌总检出率较2016年明显升高，差异有统计学意义(χ2=127.931，P=0.000)，见表5。

表42016年与2017年我院常见细菌中多重耐药菌检出率比较
Tab4Comparisonofdetectionrateofmulti-drugresistantbacteriaincommonbacteriainourhospitalin2016and2017

细菌2016年2017年合计菌株数多重耐药菌/株多重耐药菌检出率/%菌株数多重耐药菌/株多重耐药菌检出率/%菌株数多重耐药菌/株多重耐药菌检出率/%大肠埃希菌47722847.845931568.693654358.0肺炎克雷伯菌49810521.149723447.199533934.1金黄色葡萄球菌1204840.01867339.230612139.5铜绿假单胞菌3093110.03105317.16198413.6鲍曼不动杆菌1302317.71354533.32656825.7合计1 53443528.41 58772045.43 1211 15537.0

表52016年与2017年我院多重耐药菌总检出率比较
Tab5Comparisonoftotaldetectionrateofmulti-drug
resistantbacteriainourhospitalin2016and2017

年份菌株数非多重耐药菌/株多重耐药菌/株多重耐药菌检出率/%2016年2 8332 33749617.52017年2 7811 93584630.4合计5 6144 2721 34223.9

3 讨论

3.1 常见病原菌分离情况分析

2016—2017年我院分离出病原菌5 614株，其中革兰阳性菌占25.2%，革兰阴性菌占74.8%，与2016年CHINET细菌耐药性监测结果(革兰阳性菌占28.4%，革兰阴性菌占71.6%)基本一致[1]。与2016年CHINET报道的数据相比，我院除肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的分离率明显升高外，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌的分离率较低。研究结果表明，不同地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期的细菌耐药菌均可能存在差异[2]。在非发酵菌中，除鲍曼不动杆菌分离率低于2016年CHINET报道的数据外，铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌分离率高于2016年CHINET报道的数据[1]。由此可见，革兰阴性菌的构成并未发生根本变化，即肠杆菌科细菌的检出率依旧占据主导地位；而非发酵菌的检出率呈逐渐升高的趋势，其已成为医院感染的主要菌群之一[3]。

3.2 革兰阴性菌耐药情况

本次监测的3种肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率仍较低(2%～6%)，低于2015年四川省细菌耐药性监测结果[4]和张功武等的报道[5]。由此，可考虑将碳青霉烯类抗菌药物作为临床重症感染降阶梯治疗的首选药物。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中，产超广谱β-内酰胺酶菌株数所占比例高于2016年CHINET报道的数据，可能与我院临床医师习惯性选用第3代头孢、含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂等广谱抗菌药物，诱导了超广谱β-内酰胺酶菌株产生有关。2017年肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南耐药率较2016年升高，可能与我院临床科室使用头孢吡肟、氨曲南等特殊使用级抗菌药物指征不足，存在滥用现象，导致细菌耐药率升高有关。阴沟肠杆菌对头孢唑林、头孢西丁天然耐药，其对第4代头孢菌素的敏感率最高(约89%)，其次为第3代头孢菌素及氨曲南，高于潘恺等的报道[6]。由于阴沟肠杆菌中含产AmpCβ-内酰胺酶及超广谱β-内酰胺酶菌株，故其对含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如哌拉西林他唑巴坦的敏感率总体在90%左右，明显高于不含β-内酰胺酶抑制剂的单一抗菌药物。因此可见，对于产AmpCβ-内酰胺酶及超广谱β-内酰胺的阴沟肠杆菌感染，可考虑首选哌拉西林他唑巴坦或亚胺培南经验用药；对于不产上述酶的阴沟肠杆菌感染，可选除第1、2代头孢菌素外的任何一种抗菌药物[7]。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌2种非发酵菌是医院感染的常见病原菌，2017年我院上述2种细菌的分离率较2016年升高。铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性均明显高于鲍曼不动杆菌。铜绿假单胞菌总体耐药率维持在9%～21%，对亚胺培南、头孢他啶等的耐药率略低于国内文献报道[8]。2017年鲍曼不动杆菌对阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南及左氧氟沙星的耐药率较2016年明显升高；且与我院2012年报道的数据比较，2016—2017年我院鲍曼不动杆菌对上述6种抗菌药物的平均耐药率均有明显升高趋势[9]。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率分别为14.0%、44.8%，均明显低于范会等[10]的报道。铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢他啶和哌拉西林他唑巴坦的耐药率较低，上述3种抗菌药物可作为临床治疗铜绿假单胞菌感染首选药物。

3.3 革兰阳性菌耐药情况

金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率分别约为97%、94%，青霉素已经不适用于上述2种细菌感染的治疗[11]。金黄色葡萄球菌对头孢呋辛、头孢西丁的耐药率均>40%，可能与我院手术预防性用药不合理有关，导致细菌耐药率升高。2016年与2017年金黄色葡萄球菌中多重耐药菌株(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)的检出率基本持平(平均检出率为39.5%)，略高于相关报道[1]；未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌，但发现2株耐万古霉素表皮葡萄球菌，应引起重视。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌不仅对β-内酰胺类抗菌药物耐药，而且对大环内酯类、氨基糖苷类及早期上市的氟喹诺酮类抗菌药物具有多重耐药性[12]。万古霉素可作为治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的首选药物。

3.4 多重耐药菌耐药性监测分析

2016—2017年，我院住院患者感染标本中检出的多重耐药菌菌株数占分离总菌株数的23.9%，低于相关文献报道[13]。2016年与2017年多重耐药菌总检出率的差异有统计学意义(P<0.05)。检出多重耐药菌的科室大多集中在重症加强护理病房、呼吸内科和感染科等抗菌药物使用频率高的科室，与上述科室患者基础情况差、病情较重、常需使用机械通气和接受侵入性操作较多有关，也与上述科室患者多大量、长期应用广谱抗菌药物有关[14]。

综上所述，我院细菌耐药情况仍较严重，特别是多重耐药菌感染情况比较严重，多重耐药菌检出率呈逐渐升高的趋势。多重耐药菌感染对人类健康造成的危害日益严重，已成为临床抗感染治疗的难题之一[15]。因此，应根据本地区最新的细菌耐药监测结果指导临床合理应用抗菌药物，重视医院感染控制，遏制多重耐药菌的产生和传播。