跗骨窦入路联合微创型跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折的疗效观察

黄春华，唐东鸣

（广州市中西医结合医院 骨科，广东 广州 510800）

跟骨骨折发生率较高，其中关节内骨折占85%～90%[1]。目前跟骨关节内骨折的手术治疗方式较多，其中经典的跟骨外侧“L”形切口入路切开复位钢板螺钉内固定术最为常见[2]。与经典的外侧入路手术治疗跟骨骨折相比，微创跗骨窦入路能减小对局部软组织血运的破坏，降低术后并发症，目前成为手术治疗跟骨关节内骨折的主要方法。本研究旨在观察跗骨窦入路联合微创型跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年9月在我科住院并采用跗骨窦入路联合微创型跟骨锁定钢板治疗的跟骨骨折26例，其中男18例，女8例；年龄20～52岁，平均36岁。按Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型10例。致伤原因：高处坠落伤18例，交通伤8例，均为单侧新鲜闭合性骨折。受伤时间为2～7 d。

1.2 手术方法

本组均采用Acumed研制的MiNi-Calc微创型跟骨板系统。采用硬膜外麻醉，患者健侧卧位，于外踝尖下1 cm处横行切开长4～5 cm切口，切开皮肤、皮下组织、腓骨肌腱腱鞘，将肌腱分离并向下牵开，保护好腓肠神经，切断跟腓韧带，直接暴露出距下关节。再于骨膜下剥离显露跟骨体部外侧，翻开外侧壁骨块，于跟骨结节处钻入Schanz钉，在其辅助下撬起塌陷的距下关节面，采用体外手法挤压跟骨内外侧壁，恢复跟骨宽度、长度，克氏针临时固定。如关节面下骨体压缩骨缺损明显，存在空腔，可植入同种异体骨。经C型臂X线机透视下确认关节面恢复、跟骨高度及宽度恢复。于跟骨外侧放置微创跟骨锁定钢板，旋入锁定螺钉。固定好后再次透视内固定位置良好后，予冲洗、分层缝合、弹力绷带加压包扎。

1.3 术后治疗

术后抬高患肢，甘露醇脱水消肿治疗。术前及术后24 h内常规预防性应用抗生素各1次。术后注意伤口渗血情况，及时换药，保持手术伤口干燥清洁。术后第2天复查X线片及跟骨CT。术后2～3周视手术伤口愈合情况拆线。术后7 d主动行踝关节屈伸活动，术后2个月开始扶拐杖部分负重行走，术后3个月视复查X线片情况开始完全负重行走。

1.4 疗效评定

比较患者术前、术后CT检查，测量跟骨的长度、高度及Bohler角，根据Maryland足部评分系统[3]评价术后功能：优，90～100分，无疼痛、正常行走；良：75～89分，行走基本正常，可有轻微行走痛；可：50～74分，跟骨畸形，足底有明显行走痛，不能参加体力劳动。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后CT的跟骨长度、高度、宽度及Bohler角

所有患者术后跟骨CT显示跟骨长度、高度、宽度及Bohler角较术前有明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.2 治疗前后Maryland足部评分比较

本组26例随防6～16个月，平均14个月，均达临床愈合，采用Maryland足部评分系统进行评价：优16例，良9例，可1例，优良率达96.1%。

3 讨论

3.1 手术治疗的意义及目的

在跟骨骨折中累及关节面的骨折占有很大比率，非手术治疗此类骨折疗效差，易遗留严重的功能残疾，目前认为关节面移位大于1 mm的跟骨骨折都具有手术指征[4]。手术治疗者发生距下关节炎的概率较非手术患者低[5]。

表1 跟骨骨折术前、术后相关数据测量比较

图1 术前跟骨轴位片

图2 术前跟骨CT片

图3 术后复查跟骨侧位片

图4 术后跟骨CT片

图5 术后切口

跟骨骨折的手术方法有很多种，如经典的跟骨外侧“L”形切口入路及常用的微创跗骨窦入路，但跟骨骨折手术治疗的目的很明确，即恢复关节面的平整，恢复跟骨的长度、宽度、高度及角度（Bohler角、Gissane角）。手术治疗跟骨关节内骨折可获得良好疗效的关键在于关节面的解剖复位[6]。跟骨外侧“L”形切口入路及跗骨窦入路均能充分暴露距下关节、后关节面及跟骨前外侧，是手术治疗跟骨关节内骨折的常见手术入路。

3.2 跗骨窦入路选择及微创型跟骨锁定钢板应用

目前对于跟骨关节内骨折的最佳手术治疗方法尚未达成共识，一般认为经典的“L”形外侧入路因为可以彻底暴露跟骨、保护腓肠神经，在临床上应用最为广泛。但是，该手术入路术后有较高的并发症，如皮肤坏死、切口感染、不愈合等，如何减少跟骨骨折术后并发症仍是目前临床的难题。随着微创技术在足踝外科中的应用，越来越多的学者采用微创入路来治疗跟骨关节内骨折，其中跗骨窦入路是最常用的一种方法，它结合了传统切开复位和经皮内固定术的优点，具有切口小、手术时间短[7]、术中出血少、术后切口愈合良好、不伤及足外侧皮瓣的主要血供-跟骨外侧动脉，软组织相关并发症少等优点。我科利用跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折26例，术后切口均Ⅰ期愈合，未发生切口愈合不良、皮缘坏死感染等软组织并发症，取得了良好的临床疗效。

但该入路对内固定材料的置入和固定要求较高，普通的跟骨钢板置入操作难度较大，我科近期采用的Acumed MiNi-Calc微创型跟骨锁定钢板是一种低切迹设计的锁定钢板，能够较容易置入，操作相对简单；钢板的厚度只有1.25 mm，对软组织的刺激达到了最小化。通过跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折并不是新的技术，但此入路配合Acumed MiNi-Calc微创型跟骨锁定钢板应用于跟骨关节内骨折，使得跟骨关节内骨折的治疗向前迈进了一步。

3.3 手术操作要点及注意事项

⑴关节面良好的复位是成功的关键，在直视下尽可能地恢复距下、跟骰关节的解剖关系，恢复正常的 Bohler角和Gissane角，同时恢复跟骨正常的外翻角，避免创伤性关节炎的发生；⑵切口应正确，严格按照钝性分离技术，避免损伤腓骨长短肌腱；⑶腓肠神经位于腓骨肌腱腱鞘的后方，如治疗简单的SandersⅡ型骨折，切口不能太偏下，避免损伤腓肠神经，如治疗SandersⅢ型骨折，跟骨后关节面需要更充分地显露，切口需偏下，则需先显露腓肠神经，避免损伤；⑷手术切口可以向前延至跟骰关节，向后延至跟腱前缘与腓骨后缘中点，可以更完整显露跟骨的前部、中部及部分后部，既有利于显露、复位，也有利于钢板的置入；⑸对于跟骨后关节面粉碎性骨折，骨折块移位及载距突骨折移位明显的跟骨骨折，因跗骨窦入路不能使跟骨过度内翻，显示骨折块，采用传统入路还是正确的选择。

综上所述，我们认为跗骨窦入路联合微创型跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折作为一种新型微创的方法，不仅能减少切口并发症的发生率，而且是治疗累及关节面跟骨骨折的一种理想的手术内固定方法。