血液病患者医院感染所致直接经济损失

王 川，陈 琳，王津雨，杨 静

(中国医学科学院血液病医院，天津 300020)

医院感染已成为当前国际广泛关注的公共卫生问题之一，并增加患者和医院的经济负担[1]。我国每年因发生医院感染而造成的直接经济损失已超过100亿元[2]。血液病是原发于造血系统或全身性疾病累及造血系统致血液异常改变的一类疾病，血液病患者具有血细胞的数量及功能异常、免疫功能低，易发生医院获得性感染，甚至会发生多重耐药菌感染及多部位感染，严重影响患者诊疗质量，甚至危及生命。医院感染现患率调查血液病患者医院感染率高达14.29%～24.10%[3-4]，医院感染不仅增加患者痛苦也增加医疗费用，同时延长住院时间，增加医院卫生资源的负担及造成医院大量的经济损失[5-7]。本研究主要对血液病患者医院感染直接经济损失进行了回顾性病例对照研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月1日—12月31日本院血液病住院患者，所有发生医院感染的患者作为病例组，依据住院期间未出现死亡，同期住院、年龄±5岁、性别、住院科室、主诊断(依据ICD-10)、医保支付方式疾病严重程度等条件，选取未发生医院感染的患者作为对照组。

1.2 标准依据 医院感染诊断标准依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》，多重耐药判定准则依据李春辉等[8]翻译的“MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义”。本次研究所涉及的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)四类，共计15例。

1.3 分组情况 将医院感染患者分为三组：(1)单部位感染组，一个部位非多重耐药菌感染的患者；(2)多部位感染组，同时两个及以上部位非多重耐药菌感染的患者；(3)多重耐药菌感染组，多重耐药菌感染的患者。

1.4 研究方法 利用医院HIS系统导出2016年所有出院患者的病历首页及相关信息，包括患者基本情况、疾病诊断、手术、住院天数、各项医疗费用等。病例和对照采取1∶1匹配，若有多个对照病例时，依据出院诊断最接近的病例进行匹配，若无匹配对象则剔除对应的医院感染病例。遵照匹配原则，用Excel筛选对照组。

1.5 直接经济损失 指由医院感染所致患者住院期间额外支出的医疗费用，包括药物费、检验费(检查费和化验费)、护理费、医疗服务费(一般操作费、一般医疗服务费、床位费)等。病例组与对照组医疗费用的差值即为医院感染给患者带来的直接经济损失。

1.6 统计分析 应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，由于患者的医疗费用及住院天数呈偏态分布，采用中位数±四分位间距描述；两组之间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组之间比较采用Kruskal-Wallis检验进行统计分析，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例对照配对结果 本研究共成功匹配897对患者，两组患者年龄与性别比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)。见表1。按疾病种类进行1∶1配对，包括急性髓系白血病(AML)393例，急性淋巴细胞白血病(ALL)206例，多发性骨髓瘤(MM)43例，再生障碍性贫血(AA)41例，骨髓增生异常综合征(MDS)37例，急性早幼粒细胞白血病(APL)28例，伯基特淋巴瘤(BL)23例，弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)21例，霍奇金淋巴瘤(HL)12例，慢性粒单核细胞白血病(CMML)10例，其他83例(配对例数≤4例的其他病种总数)。AML患者最多，占43.8%，其次是ALL、MM，分别占23.0%、4.8%。

2.2 直接经济损失 病例组患者平均医疗费用为69 844.70元，对照组为35 077.13元，因医院感染导致患者的医疗费用平均增加34 767.57元，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步分析发现增加的医疗费用主要是药物费、检验费和输血费，平均每例医院感染患者增加药物费14 136.10元，检验费5 118.00元，输血费3 704.42元，见表2。

2.3 不同感染类型患者直接经济损失 不同感染类型患者平均医疗费用比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，多重耐药菌感染组和多部位感染组患者的医疗费用均高于单部位感染组，且多重耐药菌感染组费用最高。其中医疗服务费、检验费、手术费、药物费、输血费和材料费不同感染类型患者之间比较，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表2 病例组与对照组患者各项费用比较(元)

M：中位数；Q：四分位间距

表3 不同感染类型患者住院费用比较(元)

M：中位数；Q：四分位间距

2.4 不同病种医院感染直接经济损失 医院感染的直接经济损失因疾病不同而异，除ALL外，其余各病种的感染病例医疗费用高于对照组(P<0.05)，其中BL患者直接经济损失最多，平均每例额外增加医疗费用151 960.09元, 其次是APL、AML，分别为100 419.29、74 298.47元。见表4。

2.5 住院时间 897例医院感染病例平均住院时间中位数为30 d(四分位间距为21 d)，对照组为17 d(四分位间距为8 d)，差异有统计学意义(Z=-5.342，P<0.05)，平均每例医院感染病例比非感染病例多住院13 d。单部位感染组、多部位感染组及多重耐药菌感染组平均住院时间分别为26、27、28 d，差异无统计学意义(Z=0.972，P=0.620)。不同病种类型，感染病例平均住院时间长于对照组，平均延长4～30 d，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表4 不同血液病病种患者住院总费用比较(元)

M：中位数；Q：四分位间距

表5 不同血液病病种患者住院时间比较(d)

M：中位数；Q：四分位间距；a：剔除配对≤4例的其他病种的总例数为814例

3 讨论

3.1 病例组总费用高于对照组，且各项医疗费用存在差异 本研究采取回顾性病例对照研究，分析医院感染组与对照组的医疗费用及住院时间差异。897对研究对象中，AML患者所占比例最高(43.81%)。平均每例感染病例医疗费用69 844.70元，高于王书会等[9]报道血液病患者医院感染医疗费用(34 394.00元)，低于李海峰等[5]报道的192 592.51元，可能与该医院收治患者所得血液病种类多，而上述其他学者报道的血液系统疾病的病种单一有关。

病例组患者各项医疗费用均高于对照组，在总医疗费用损失中，各项医疗费用所占构成比差异较大，以药物费构成比最高，与以往研究结果[5]一致，药物费损失最多，人均损失高达14 136.10元，提示药物费增长是引起血液病患者医院感染直接经济损失增加的重要因素。进一步研究分析，各项医疗费用损失居第3位的为输血费，与以往研究报道[10]的治疗费居各项住院费用的第3位不一致，分析原因与该医院危重贫血及急性白血病患者居多有关，易发生粒细胞缺乏和贫血等，需及时输血对症治疗，增加了输血用量。此类患者需引起医院领导及主管部门的重视，将其作为医院感染监测重点人群，规范患者安全用血制度与指征，降低患者过度或无效输血增加的医疗费用。

3.2 不同感染类型患者医疗费用存在差异 不同感染类型的患者医疗费用结果显示：多重耐药菌感染组>多部位感染组>单部位感染组，患者因发生多重耐药菌感染导致的医疗花费最高，高于国内相关报道[11]。与其他疾病的多重耐药菌感染患者相比，血液病患者自身免疫力更低、病情更重、并发症多，尤其是处于粒细胞缺乏的骨髓移植期的患者一旦治疗不及时，可能出现病情恶化，甚至危及其生命安全。应将多重耐菌管理工作纳入医院感染管理重点工作，采取多部门、多学科对多重耐药菌联动防控机制，加强多重耐药菌信息化建设，召开医院感染工作联合会议，反馈监测数据，完善多重耐药菌管理制度及简化监测流程等有效的手段，控制患者多重耐药菌感染，减少患者因多重耐药菌感染而增加的经济负担。

3.3 不同病种患者直接经济损失程度不同 不同病种的患者医院感染带来的直接经济损失程度不同，损失最多的前3位病种是BL、APL、AML，可能与此三类疾病起病急、进展快、多伴并发症且恶性程度高有关，可能患者就诊时疾病就已进展到中晚期，延误最佳治疗期，属于高危患者，与其他低危血液病患者比，免疫力更弱、更易感染且感染难以控制，增加疾病诊疗成本，消耗更多的医疗费用。可将此三类疾病作为专病管理，纳入到医疗质量管理工作中，运用DGRs管理工具对科室、医生疾病的诊疗质量进行考核，将考核结果纳入绩效薪酬机制，分析薄弱环节，采取综合干预措施，提高对患者的诊疗质量和医疗安全的水平，减少患者医院感染发生，降低患者因医院感染造成的直接经济损失。

3.4 医院感染可延长住院天数，不同病种之间存在差异 除了增加患者的医疗费用，医院感染还延长患者住院时间。本研究病例组平均住院时间长于对照组，平均每例患者因医院感染增加住院时间13 d。不同医院感染类型的患者住院时间比较，差异无统计学意义。进一步分析发现，因不同病种增加医院感染患者住院时间4～30 d，BL和AML的医院感染患者住院时间分别增加30、22 d。患者住院时间延长带来的危害：(1)增加患者家庭食宿费、交通费等直接非医疗费用支出；(2)增加患者及其单位的间接经济损失，如患者因住院造成的误工费等；(3)患者家属的探视、陪伴增加，导致医院的水、电、气等额外经济损失增加，造成医院资源的浪费和医疗卫生公共资源的不合理使用[12]。不仅如此，医院感染还会引起患者病情加重，甚至死亡，造成患者生理和心理的双重打击，增加家属的悲伤和痛苦。需结合患者疾病的特点，采取针对性的医院感染控制措施，减少因医院感染所致患者住院时间延长的情况，具体措施包括：(1)改进科室多重耐药菌管理流程，加强患者化学治疗/骨髓前多重耐药菌去定植管理；(2)采取浮游法和沉降法对重点科室空气质量进行评价，提高科室空气质量；(3)成立院科两级专管考核小组，定期对医院、科室物体表面清洁消毒工作的落实情况进行考核，并将考核结果纳入当月的科室绩效考评；(4)强化科室保洁人员工作质量，运用寓教于乐的培训方式等。

本研究结果提示，若每控制或减少1例医院感染患者，就能够为患者节约3.4万余元，也能缩短患者住院时间13 d。同时，加强医院感染管理，采取感染防控措施，减少医院感染发生，提高医院床位周转率，节约服务资源，可以服务更多的患者，也为医院创造效益。武迎宏等[7]报道，每年医院感染率仅需降低0.2%或医院感染患者平均住院天数减少2.5 d，节约的费用即可满足医院管理成本,可见医院感染管理是一项能够产生高效益的医院管理工作，应引起医院管理者的高度重视。