胆总管结石患者腹腔镜胆总管切开探查并一期缝合的临床体会

姚国忠,晏 江,吴 醒,张 立

(江苏省人民医院溧阳分院,溧阳市人民医院 普外科,江苏 溧阳,213300)

胆总管结石是普外科常见疾病，传统的开腹胆管切开取石+T管引流创伤较大。近年来，随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合手术可避免留置T管，缩短术后康复时间，减少住院费用。本研究回顾性分析2014年7月—2017年7月住院的120例腹腔镜下胆总管切开取石患者的临床资料，分析胆总管切开取石一期缝合的可行性与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院普外科2014年7月—2017年7月行腹腔镜下胆总管探查取石手术患者120例，其中一期缝合组37例,T管引流组83例。2组患者在年龄、性别、术前肝功能水平、营养状态等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入患者均为非急性发作，经磁共振胰胆管造影(MRCP)、B超等辅助检查证实或者高度怀疑胆总管结石，排除合并有肝内胆管结石或重症胆管炎、肝外胆道狭窄者。

1.2 手术方法

按常规四孔法摆放体位和Trocar,先解剖胆囊三角，可吸收夹夹闭胆囊管，良好暴露胆总管，细针穿刺确认胆总管无误后，在其上段用剪刀纵行剪开胆总管前壁，长度以能插入胆道镜并取出最大结石为宜，一般为1.0～1.5 cm。用水冲洗、吸引器或血管钳挤压直接取石等方式取出切口下方结石，对于位置较深的结石可用取石钳取石，然后用纤维电子胆道镜探查取石，胆道镜探查确保胆管无残石、狭窄、出血，胆总管下段通畅。

一期缝合组: 用4-0带针可吸收线做连续锁边缝合胆总管前壁切口，针距和边距均为在0.1～0.2 cm。缝合完毕，用干纱布条轻压缝合口，检查有无胆漏。T管引流组: 胆总管内放置T管，用 4-0带针可吸收线连续或间断缝合胆总管切口,T管自右上腹穿刺孔引出，引流管注水未见胆汁溢出。切除胆囊，取出标本,2组患者均于小网膜孔置入引流管1根，自右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出，缝合关闭切口。

1.3 统计学分析

2 结 果

所有患者术后给予抗生素预防感染，抑酸、补液等支持治疗，保持T管及腹腔引流管通畅，当患者体温正常，腹腔引流液少于20 mL时拔出引流管,T管引流组患者术后1周给予T管造影，确认无胆管结石后试夹管，无不适症状则带T管出院,4周后来院行T管造影，无拔管禁忌后拔除T管。T管引流组术后发生胆漏2例，予充分引流，保守治疗后痊愈，一期缝合组未发生胆漏。2组患者术后未发生结石残留，术后出血，梗阻性黄疸等并发症，均顺利康复出院。2组患者均为腹腔镜下完成，无中转开腹病例，一期缝合组与T管引流组患者手术时间、术中出血量、术后胆漏发生率等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。一期缝合组患者住院费用、术后住院时间显著少于、短于T管引流组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

与一期缝合组比较,*P<0.05。

3 讨 论

随着腔镜技术的不断发展，腹腔镜下胆囊切除术已成为胆囊结石手术治疗的金标准,3%～21%的胆囊结石患者同时伴有胆总管结石[1],对于这部分患者，腹腔镜下胆囊切除术(LC)结合术前或术后行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)及内镜下乳头括约肌切开术(EST)取石以及LC术中胆总管切开探查取石具有创伤小、恢复速度快等优势，在临床上应用广泛[2-4]。研究[5-6]指出，行ERCP及EST手术的患者有发生急性胰腺炎、反流性胆管炎、感染、胆道狭窄等并发症的可能，这与手术导致十二指肠乳头完整性遭到破坏有关。术中胆总管切开探查因保留了十二指肠乳头的功能，减少了该类并发症的发生。

传统的胆道手术后留置T管引流为国内外的经典术式，其优点为对胆道减压，防止胆漏，还可提供胆管支撑，防止术后狭窄，同时保留通道以方便术后胆道造影及胆道镜取石。T管引流也存在缺点: ① 持续性引流造成大量胆汁流失引起电解质紊乱，影响消化功能;② T管通常需放置1～2月，长期带管影响生活质量[7];③ 如不慎滑脱可能引起胆汁性腹膜炎，增加胆道感染风险等[8]。研究[9]证实，在术中确认无胆管残余结石的前提下，胆总管探查后一期缝合并发症发生率较T管引流组低。大量临床研究也证实胆总管结石取石后一期缝合安全可行，但对于其适应证目前尚无统一标准，多数学者主张如下: ① 术前辅助检查未见胆管狭窄，肝内胆管无结石;② 胆总管内径在1.0 cm以上;③ 术中胆道镜探查或胆道造影确保胆总管和肝总管无残留结石;④ 胆总管下端通畅;⑤ 无胆道狭窄、肿瘤，无严重肝硬化等基础疾病[8,10-11]。本研究中,2组手术时间、术中出血量及手术后胆漏发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。一期缝合组较T管引流组术后住院时间更短，住院费用更低，考虑原因为一期缝合组患者术后胆汁丢失量少，胃肠道功能恢复快，并且无需行T管造影及试夹管，缩短了住院时间，住院费用也相应减少。

术后胆漏和胆总管狭窄是胆管手术后常见的并发症，也是胆总管结石取石后是否可以进行一期缝合的顾虑所在。作者总结如下: ① 掌握胆总管一期缝合的适应证，针对手术难度大、术后形成胆道狭窄或结石残留风险大的患者，推荐术后常规留置T管引流;② 术者应熟练掌握腹腔镜及胆道镜技术，已有研究[12]证实手术操作时间是胆总管切开一期缝合术后胆漏发生的危险因素，因此术中能快速且安全地完成胆道镜取石及胆总管切口缝合成为减少术后胆漏发生的关键;③应使用腹腔镜切开刀锐性切开胆总管，术中遇到胆管壁出血，也应缝扎止血，尽量避免使用电凝钩，其热效应可能造成胆管壁损伤，导致术后胆管狭窄;④ 较好地缝合胆总管壁，用4-0单针微乔线连续锁边全层缝合胆总管切口使其浆膜化，针距0.1～0.2 cm,缝合时动作要轻柔准确，防止胆管扭曲变形;⑤ 常规在右肝下留置腹腔引流管，对于早期胆漏的发生，保持腹腔引流通畅，一般可以在72 h内自愈[13];⑥ 注意围术期对患者营养状态的评估，低蛋白血症是术后胆漏的危险因素之一，应在患者营养状态改善之后再行手术治疗，术后也应动态监测患者白蛋白水平。