连续性静脉-静脉血液滤过治疗尿毒症脑病疗效分析

陈惠霞 邱茜茜 范波胜

焦作煤业集团中央医院，河南 焦作 454150

尿毒症脑病(uremic encephalopathy，UE)是因尿毒症导致的脑功能受到损害而出现一系列神经和精神异常，轻者表现为头晕、头痛及智力减退，重者出现烦躁、昏睡甚至昏迷，是各种急、慢性肾功能衰竭的严重并发症之一，具有起病隐袭、病情危重、病死率高的特点[1-10]。目前认为[11-15]，UE发病主要与大中分子毒素在患者体内蓄积相关，而以往采用的单纯血液透析(hemodialysis，HD)治疗，主要清除小分子毒素，对大中分子清除效果较差。焦作煤业集团中央医院近年来使用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)治疗UE，取得较好的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012-01—2016-10焦作煤业集团中央医院收治的尿毒症脑病患者60例，排除其他原因如脑血管病、肺性脑病以及酒精性脑病等疾病，原发病分别为：慢性肾炎病史32例，糖尿病肾病病史13例，高血压肾病病史10例，慢性肾盂肾炎病史3例，多囊肾2例，均符合尿毒症脑病的诊断标准[16]。患者表现为不同程度的神经精神异常，其中以精神障碍为主20例，以意识障碍为主35例，以癫痫、抽搐为主5例。60例患者按随机数字表分为HD治疗组和CVVH治疗组各30例。HD组男18例，女12例；年龄22～75岁，平均48岁；病程20～50个月，平均36个月。CVVH组男19例，女11例；年龄25～76岁，平均49岁；病程18～52个月，平均37个月。2临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均给予基础性治疗，如控制血压、血糖、改善贫血、控制感染、纠正水电解质紊乱以及支持对症治疗。HD治疗组采用传统血液透析，即碳酸氢盐血液透析，应用费森尤斯透析机，聚砜膜透析器，面积为1.4 m2，3次/周，4 h/次，血液流量设为180～250 mL/min，透析液流量设为500 mL/min；CVVH治疗组采用CVVH治疗，采用机型为费森尤斯4008B型血液滤过机，透析器为HF1200型，面积为1.25 m2，3次/周，10～12 h/次，血液流量设为150～250 mL/min，置换液速度设为3 000 mL/h，总置换液量约30～36 L，2组均采用肝素抗凝，有出血倾向者应用无肝素血透。

1.3观察项目2组分别在治疗前和治疗1周后进行下列指标检测：(1)采集静脉血、检测β2-微球蛋白(β2-MG)、甲状旁腺激素(PTH)、BUN、 Scr水平。(2)神经功能评分：格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，总分为3～15分，分数越高说明意识情况越好；采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，分数越低说明神经功能缺损越轻。同时，治疗期间严密检测各种不良反应，如透析低血压、消化道出血和感染等。

1.4疗效判定完全好转：意识恢复正常，头晕、烦躁等临床症状基本消失；好转：意识较治疗前改善，头晕、烦躁等临床症状有所缓解；无效：意识和各种临床症状无缓解，总有效率=完全好转率+好转率。

2 结果

2.1 2组疗效比较CVVH治疗组完全好转率67%，总有效率为87%，HD治疗组完全好转率为47%，总有效率为70%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组治疗前后各生化指标比较治疗前，2组β2-MG、PTH、BUN、 Scr比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组β2-MG、PTH、BUN、Scr均较治疗前均下降(P<0.05)。2组治疗后BUN、Scr比较差异无统计学意义(P>0.05)，β2-MG、PTH比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组治疗前后GCS和NIHSS评分比较治疗前2组GCS和NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组GCS和NIHSS评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，但CVVH治疗组的改善程度较HD治疗组明显(P<0.05)。见表3。

2.4 2组不良反应发生率比较CVVH治疗组的不良反应发生率为6.7%，明显低于HD治疗组的26.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

注：与HD组比较，△P<0.05

表2 2组治疗前后各生化指标比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与治疗后HD组比较，bP<0.05

表3 2组治疗前后GCS和NIHSS评分比较分)

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；HD组与治疗后比较，bP<0.05

表4 2组不良反应发生率比较 [n(%)]

注：与HD组比较，△P<0.05

3 讨论

UE患者随着病情进一步发展，出现意识淡漠，可出现精神错乱、狂躁、抽搐、癫痫发作等，最终可导致患者昏迷不醒，呼吸循环功能衰竭，危及患者生命，是导致其死亡的常见原因之一[16-26]。

目前，针对尿毒症脑病发病机制主要有下列观点[17-26]：(1)肾脏功能衰竭时各种代谢终末产物排泄障碍，在体内逐渐蓄积，对各种脏器如脑、心、肝等造成损害，影响这些脏器的正常生理功能，如脑功能受到损害，即出现相应的神经精神异常症状。(2)肾脏功能衰竭也造成各种代谢紊乱发生，如酸碱平衡紊乱，常发生代谢性酸中毒，导致脑细胞生理功能障碍。(3)肾功能衰竭也可造成各种电解质紊乱，常发生高钾血症，还可引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致PTH异常增高，出现高钙血症，从而影响细胞内外的各种离子活动，造成正常的神经电活动在突触间传递障碍，干扰神经元的正常活动。大量研究表明[27-38]，在各种致病因素中，大量代谢终末产物即尿毒症毒素起了主要作用，尿毒症毒素不但包括常见的BUN、Scr这一类小分子水溶性毒素，也包括β2-MG、PTH这一类的中、大分子毒素。临床试验表明[39-50]，与普通尿毒症患者相比，β2-MG和PTH在尿毒症脑病患者中明显升高，通过降低β2-MG和PTH水平，可迅速改善尿毒症脑病患者的病情。相关文献报道[51-66]，绝大多数本病患者的脑电图可出现异常改变，可表现为弥漫性慢波，还可出现癫痫波。在病理上可表现为脑组织充血水肿，可见部分出血灶，镜下可见大脑皮层及部分形态结构受损，神经元变性和胶质细胞增生等，颅脑影像检查可见多发低密度缺血灶和脱髓鞘改变[61-70]。

目前，在临床上常用的血液透析是治疗尿毒症的主要方法[71-80]，主要通过弥散和对流的方式完成血液与透析液之间的物质交换，从而清除体内的代谢终末产物和多余的水分，但是，由于透析器孔膜较小，可以顺利清除小分子毒素如BUN、Scr，但β2-MG和PTH等中大分子毒素不能得到有效清除，而PTH被认为是诱发尿毒症脑病的主要因素之一[81-85]。CVVH治疗[86-88]能够更好地模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收功能的治疗方法，通过中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动血液通过小型高效能低阻力的滤器，以持续缓慢对流方式清除体内的尿毒症毒素和多余的水分，不但对BUN、Scr等小分子毒素清除率高，还能有效清除β2-MG、PTH以及内毒素、炎症介质等中大分子毒素，还具有生物相容性好，又能补充有效循环血量，维持血流动力学稳定，有利于保持内环境的稳定，并且由于血流阻力小，减少肝素用量，从而有效避免常规血透造成的透析低血压、上消化道出血以及感染等并发症，尤其适用于尿毒症脑病、心功能衰竭等危重患者。

本研究显示，CVVH治疗尿毒症脑病与常规HD治疗相比，能够快速有效改善患者脑病症状，完全好转率67%，总有效率87%，清除BUN和Scr与常规血透组相当，但清除β2-MG和PTH中大分子毒素较常规血透组效果显著，且并发症明显减少，与其他学者报道一致[11，86]，由此可见，CVVH治疗尿毒症脑病疗效显著，安全性高，值得进一步推广应用。