胸腰椎爆裂骨折致神经损伤危险因素分析

胡润武

南阳市第一人民医院骨一科，河南 南阳 473000

随着城市的快速发展和机动车辆的日益增多，发生高空坠落和车辆碰撞的概率明显增加，这种坠落或撞击极易导致脊柱骨折[1-2]。而脊柱胸腰段的特殊易损结构，更容易发生骨折[3]。爆裂性骨折是脊椎骨折中最严重的损伤之一，脊柱受到各方向超强度的撞击或压迫，导致前中柱部分碎裂，碎裂的骨块极易爆散，冲击硬膜囊和神经组织，导致神经组织受到压迫，引起神经损伤[4-6]。目前彻底医治撞击引起的胸腰椎爆裂骨折还很困难，而其衍生的神经功能损伤给患者带来的精神痛苦不低于骨折引起的身体残疾，所以，对胸腰椎爆裂性骨折引起的神经损伤的预防就极为重要[7]。引起胸腰椎爆裂骨折致神经损伤的因素有很多，但具体指标，如椎管占位程度、后方韧带复合体的完整性及与神经损伤的发病关系之间的关联，还不是十分清楚[8-10]。本研究通过对138例胸腰椎及腰椎爆裂骨折患者的临床情况和形成神经损伤的对应关系进行分析，探究不同骨折特征与损伤程度的对应关系，了解其中相关性，为临床预防和诊治提供参考依据。

1 资料和方法

1.1一般资料2012—2016年南阳市第一人民医院收治的胸腰椎及腰椎爆裂骨折患者138例，其中男 70例，女 68例，年龄18～70(47.1±20.2)岁。入选标准[11-13]：(1)资料完整；(2)无骨质疏松及病理性骨折；(3)经检查发现椎体骨折呈粉碎性。根据美国脊髓损伤协会(ASIA)[14-16]神经功能分级标准：Denis骨折分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型30例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例；受伤节段：T115例，T1230例，L132例，L23例，L32例，L43例。

1.2方法利用MRI和CT分析南阳市第一人民医院收治138 例胸腰椎爆裂骨折患者，对骨折患者各类鞍区功能保留程度进行评估，对 Denis骨折分型、椎管狭窄率、受损节段、后方韧带复合体损伤以及椎管内占位等各项相关指标进行回归性分析。其中，椎管狭窄率的测量方法为：损伤后长度为椎弓根上下缘椎管内正中矢状径长度 L1，伤椎正常长度L为伤椎相邻上、下椎体的正中矢状径，椎管狭窄率A=(1-L1 /L) × 100%。

1.3统计学方法采用SPSS 18.0统计分析，计数资料以率(%)表示，行χ2检验；利用多因素非条件Logistic回归检测椎管狭窄率、受损节段等独立因素与神经功能损伤的关系，P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1单一因素分析胸腰椎爆裂骨折致神经损伤的影响因素单一因素分析结果表明，椎管狭窄率、Denis骨折分类、受损节段、后方韧带复合体损伤以及椎管内占位能影响胸腰椎爆裂骨折患者神经功能发生损伤的概率(P<0.05)。见表1。

2.2多因素分析胸腰椎爆裂骨折致神经损伤的影响因素多因素分析结果表明，后方韧带复合体损伤和椎管内占位是神经功能损伤的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3不同受伤节段与神经功能损伤程度的相关性分析研究表明，与神经功能损伤程度相关性最高和最低的受伤节段分别是 T12、T11，rs值为 0.979、0.523。见表3。

表1 胸腰椎及腰椎爆裂骨折性神经功能损伤的单因素分析

表2 胸腰椎及腰椎爆裂骨折发生神经功能损伤的多因素分析

表3 不同受伤节段与神经功能损伤程度的相关性分析

3 讨论

脊柱爆裂性骨折大多由暴力引发，生物力学和解剖学等理论和实践研究中发现[17-19]，脊柱超过所承受力的极限后，发生破碎和偏移，致使骨结构破裂移位[20-23]。垂直方向上的超负荷是腰椎爆裂骨折发生的主要受力，所以可弯曲段位就成为了脊椎爆裂骨折的首要易发区，最明显的区段为胸腰椎和腰椎段[24-26]。在这两个节段发生骨折后，后部皮质发生破坏，同时胸腰段椎体前中柱破坏，导致骨块、椎间盘、后纵韧带等相关组织进入椎管，进而压迫脊髓[27-30]。脊椎爆裂性骨折往往涉及脊柱三柱破坏，严重影响骨折患者的神经系统，极易导致神经系统发生损伤[31-40]。临床上，对脊柱骨折患者神经衍生病症的预防，对患者今后的生活质量，生存指标有极其重要的意义[41-46]。分析哪些因素可以引起神经功能损伤，进而对症下药，对各患者进行一对一的治疗设计，对临床医疗意义重大[47-60]。研究表明[61-70]，椎管狭窄率、Denis骨折分类、受损节段、后方韧带复合体损伤以及椎管内占位能影响胸腰椎爆裂骨折患者神经功能发生损伤的概率(P<0.05)。在椎管狭窄率方面，对胸腰椎爆裂骨折患者分析显示，发生神经损伤的患者椎管狭窄率(42.98%)远高于未引起神经损伤患者(27.38%)，两者之间存在统计学差异，表明椎管狭窄率高为神经损伤的危险因素之一。国内外的最新研究表明，骨折块在椎管内占位，椎管的正中矢状径狭窄与神经损伤呈正相关[44-47]，与本研究结果一致。

国内外研究中[34-47]，CT检测胸腰椎爆裂骨折的分段损伤可能作为神经损伤的另一危险因素。HAYES等[38]对胸腰椎爆裂骨折患者进行分段分析，发现爆裂发生在脊椎圆锥节以上节段，对神经损伤的影响更大。对比脊椎圆锥节段与马尾节段，发生在马尾节段引起的神经功能损伤(63%)远高于脊椎圆锥节节段(49%)，圆锥节以下节段由于椎管矢状径较大，可承受压迫占位空间更充足，可能是可承受更大骨折块占位而不引起神经损伤的原因之一[71-73]。结合本次实验结果，爆裂性骨折发生在T12、L1节段的患者更易与发生神经功能损伤，这两个区段没有相对完整的脊椎前凸，又缺乏肋锥保护[39]，成为最易发生神经损伤的骨折区段，此结果也同已研究的理论结果相吻合，并可以作为临床判定是否选择手术或是保守治疗的因素之一[74-78]。

临床实践中，根据脊柱稳定性将发生的脊柱爆裂性骨折分成两大类：稳定性骨折和不稳定性骨折，这个标准是手术治疗和保守治疗的重要指正[40]。但是，单凭临床观察进行的简单分类过于粗简，不能够准确评估脊柱骨折患者的病情从而选择合适的干预治疗方法[41-42]。本研究除了对胸腰椎爆裂骨折致神经损伤的因素进行了单一因素分析，同时这些因素对于形成神经损伤因素进行了多因素的回归分析。分析结果显示，椎管内占位和后方韧带复合体损伤是神经功能损伤的独立危险因素。

对于脊柱结构进行生物力学分析表明，胸椎后凸和后凸所形成的重力中心主要定位于脊椎前方的锥体前侧。在脊椎前凸区域(腰椎)，应力回向脊柱后方转移，所以，胸腰段脊柱易发生屈曲损伤和骨折[43]。此次实验研究表明，影响脊椎爆裂区段与神经功能损伤程度具有相关性，相关性最高和最低的受伤节段分别是 T12、T11，rs值为 0.979、0.523。多因素研究结果发现，T12节段的爆裂性骨折对于神经损伤的影响最大，可以判定，受伤节段可以作为神经功能损伤的独立影响因素(P<0.05)。

综上，骨折后后方韧带复合体完整性和椎管狭窄程度与神经损伤程度存在相关性。T11以上节段存在肋椎结构的保护，L2以下节段则有完整的生理前凸，发生后方韧带复合体损伤的概率相对较低。而T12、L1节段有脊髓圆锥存在，缺乏完整的前凸和结构保护，在形成超过脊柱负荷的作用力时容易发生神经功能损伤和后方韧带复合体损伤。因此评估T11以上、L2以下节段爆裂骨折危险程度时，除了考虑骨性椎管狭窄程度外，更应结合后方韧带复合体完整性加以综合分析，临床上应尽早处理解除压迫避免进一步损伤。