子宫动脉栓塞术在瘢痕妊娠保守治疗中的价值

吕益忠 严冬华 董淑蔷 马永建 王 艳 王晓静

随着剖宫产增多及二孩政策的实施，剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy， CSP）发病率近年逐渐升高[1-2]。CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是一个限时定义，其治疗方法目前仍没有形成一个统一标准[3]。对于患者来说，无创的药物保守治疗仍然是最期待的治疗方法[4-5]。另一方面，部分瘢痕妊娠患者在选择药物保守治疗时面临大出血、子宫切除等风险[6-7]。子宫动脉栓塞术（UAE）由于微创、疗效高、并发症少而一直在妇产科领域有重要价值[8]。如何在CSP治疗中合理地选择UAE技术一直有所争论[9]。本文回顾分析拟采用药物保守治疗的CSP资料，以探讨UAE在瘢痕妊娠治疗中的价值。

方 法

1．一般资料

回顾分析2012年12月-2017年6月73例拟采用药物保守治疗的瘢痕妊娠患者资料（表1）。患者平均年龄31±5岁（24～43岁），所有患者均有经阴道超声资料，部分患者有MRI资料（图1A，图2A）。瘢痕妊娠的诊断和分型参考2016年中华医学会妇产科学分会剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[2，10]。

2．治疗方法

所有患者经妇科评估并签署知情同意书后行药物保守治疗，治疗方法为肌内注射MTX50mg/m2，每两天一次，总计不超过5次，并监测血清ß-HCG值及肝肾功能和血常规。如复查血清ß-HCG值下降明显，超声显示孕囊周围血流信号减低，则患者进行清宫术；如药物治疗后血ß-HCG值下降缓慢，或超声显示孕囊周围血流号依然丰富，则选择UAE治疗。

3．子宫动脉栓塞术

患者常规准备，采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，用Cobra2导管或子宫动脉导管行双侧子宫动脉超选择性插管（图1B，图2B，图1C，图2C），插管成功后，分别于患者双侧子宫动脉内缓慢灌注MTX50 mg/m2，再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，DSA造影显示双侧子宫动脉完全栓塞。术后注意右下肢制动8小时，及时复查肝、肾功能及血常规。

4．治疗有效的标准

患者临床症状消失；血清ß-HCG值恢复正常水平；无子宫切除；随访至少6个月恢复正常月经周期。

5．数据统计分析

采用SPSS17．0统计软件，两组计量资料比较采用t检验，非正态分布计量数据采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用卡方检验；等级资料对比采用Kruskal-Wallis非参数秩和检验；进一步应用多因素Logistic回归模型分析比较两组患者影响因素。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

73例瘢痕妊娠患者中，25例单纯药物联合清宫术治疗有效；48例联合子宫动脉栓塞术治疗有效（两组资料对比见表1）。其中3例患者为清宫后有出血量增多而选择UAE，其余均为药物保守治疗后血ß-HCG值下降缓慢，或超声显示孕囊周围血流号依然丰富而选择UAE治疗。

表1 两组资料对比

表2 多因素Logistic回归分析结果

图1 患者，31岁，瘢痕妊娠Ⅱ型，MRI示孕囊向宫腔内生长，瘢痕部肌层厚度1．9mm（A）。药物保守治疗后行左、右侧子宫动脉栓塞术（B，C）。

图2 患者，29岁，瘢痕妊娠Ⅱ型，清宫术后大出血。MRI示孕囊向宫腔内生长，瘢痕部肌层厚度1．3mm，宫颈及宫腔内血肿信号（A）。急诊行左、右侧子宫动脉栓塞术（B，C）。

两组患者单因素分析显示，在年龄、孕次、产次、剖宫产史时间、血清ß-HCG值比较无统计学差异。孕囊大小、停经时间、瘢痕部肌层厚度、瘢痕分型两组对比有统计学差异（表1）。多因素多因素Logistic回归模型分析显示妊娠时间、瘢痕厚度是影响是否采用子宫动脉栓塞术介入治疗的独立因素（表2）。

21例患者出现一过性肝功能异常，其中A组13例；B组5例，经保肝治疗后好转。19例出现轻微发热，其中A组3例，B组16例，腹痛11例均为子宫动脉栓塞组，经对症处理好转。两组均未出现严重感染、子宫坏死、卵巢功能衰竭等严重并发症。

讨 论

瘢痕妊娠的发生率为1∶2 216～1∶1 800，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6．1%[1]。目前对剖宫产瘢痕妊娠的治疗方式无统一的标准和指南，治疗方法有药物保守治疗、超声引导下的清宫术、子宫动脉栓塞术、腔镜技术、阴式手术、高强度超声聚焦（HIFU）刀治疗等[12]，任何一项技术往往都难以单独应用达到理想效果。追求患者个体化治疗模式，应用最小的创伤、甚至无创的治疗模式达到满意的治疗效果是瘢痕妊娠治疗的目标[13]。

药物保守治疗联合清宫术尽管治疗周期长，但对患者来说是无创或微创的治疗模式而仍然让患者接受。另一方面，部分患者由于在药物保守治疗中的并发症而导致大出血甚至子宫切除。UAE由于微创、并发症少等优点，一直在妇产科领域有重要地位。通过UAE可经导管直接将药物经子宫动脉注入胚囊血供，同时栓塞供血动脉导致孕囊生长停止。UAE栓塞后可有效减少后续清宫等治疗中的出血，预防子宫大出血，避免子宫切除[14]。

尽管UAE有一定优势，但如何合理应用UAE技术目前仍然没有统一标准[15]。本研究显示停经时间、孕囊大小、瘢痕厚度、瘢痕分型影响是否选择UAE治疗。经多因素多因素Logistic回归模型分析显示妊娠时间、瘢痕厚度是影响是否采用子宫动脉栓塞术介入治疗的独立因素。

自2016年中华医学会妇产科分会公布剖宫产瘢痕妊娠治疗专家共识以来，瘢痕妊娠的分型对临床工作的指导意义越来越受到重视。根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型，有利于指导治疗方法[2]。本资料回顾分析了包括子宫动脉栓塞术在内的瘢痕妊娠治疗模式，初步认为瘢痕妊娠的分型对选择介入治疗亦具有指导意义。

总之，UAE可有效防治瘢痕妊娠治疗中的大出血，其中妊娠时间和瘢痕肌层厚度是选择UAE的独立因素。