281例桡神经病变的声像图分析

柯译飞 秦茜淼,2 王 涌,2 李 梅 袁菁菁

桡神经病变是临床上常见的周围神经病变[1]，以往诊断主要依靠临床症状体征和电生理检查[2]。而随着高频超声设备的改进和超声医生操作技术的提高，超声检查在桡神经病变中的应用越来越引起大家的重视。由于桡神经走行的复杂性，临床诊断精确度不足，电生理检查易受多因素的干扰而定位不够准确。本研究通过对281例桡神经病变患者的研究，探索高频超声在桡神经病变中的应用价值，为后续治疗方案的拟定提供更详尽的信息。

方 法

我院手外科2010年10月至2017年6月间的临床诊断桡神经病变的患者281例。入选标准： 有桡神经病变的症状或体征，并且拟行手术探查。其中男性186例，女性95例； 年龄3～71岁，平均年龄34．3岁； 病程6天～3年。病变包括： 未经手术修补的桡神经病变258例；经手术修补的桡神经23例。病变部位： 腋部桡神经起始段44例，上臂桡神经主干163例，前臂桡深神经64例，前臂桡浅神经10例。仪器采用Philips公司的彩色多谱勒超声仪IU22，线阵探头频率5～12MHz，检查条件设置为肌肉骨骼。受检者仰卧，配合伸肘、肩外展、外旋继而屈肘、伸肘等连续姿势，自腋部起始段沿桡神经走行探查至桡神经沟、外侧肌间隔及前臂段，进行横纵多切面扫查，并注意与血管、肌腱韧带回声的鉴别，先于正常部位辨认桡神经，然后沿神经走向将探头逐步移至病变部位，同时比较分析健侧桡神经相应部位的声像图特征，对双侧声像图作对比分析。着重观察桡神经的连续性和神经内部的回声特征，对病变部位、连续性是否存在、病变处神经粗细变化、走行有无扭曲、病变两端神经及周边组织是否有异常改变做出判断。

结 果

281例桡神经病变包括未经手术修补的完全断裂、部分断裂、单纯性肿胀、卡压、肿瘤、神经炎及经手术修补后，以术中探查结果为金标准，超声检查结果见表1。

281例桡神经病变病例中，经手术证实超声诊断正确244例，误诊37例，诊断符合率86．83%。各种桡神经病变的超声表现如下：

1．未经手术修补的桡神经病变

1．1桡神经完全断裂： 超声表现为神经束状回声连续性中断，两端神经束状结构增粗，回声减低，神经束状结构显示不清，两断端膨大，若无瘢痕、骨痂等干扰，可见断端形成神经瘤样结构，为类圆形的低回声区(图1)；当有大量瘢痕干扰时，断裂的神经束与瘢痕粘连，超声就比较难以鉴别。

1．2桡神经不完全断裂：该类型声像图表现为神经外膜连续性尚存在，部分神经束连续性中断，这是超声诊断比较困难的一种类型，此类型看似漏诊病例少，却是因为受检者中此类型总数相对较少，总体诊断符合率只有66．67%。

1．3单纯性肿胀： 超声表现为神经束局段性结构增粗，回声减低，连续性尚存在。

1．4桡神经卡压： 桡神经卡压的病因包括腱性卡压、瘢痕粘连卡压、软组织肿块卡压。超声表现为卡压处桡神经变细，卡压近端神经增粗，回声减低，神经束状结构不清，横断面面积增大、蜂窝状结构不清。

1．5桡神经肿瘤： 病理诊断为神经鞘瘤及神经纤维瘤。桡神经肿瘤超声表现为低回声或混合性占位，两端与桡神经相延续。神经鞘瘤表面仍见部分神经束组织回声，神经干偏于肿瘤的一侧（图2）。神经纤维瘤一般无包膜，与之相连的神经从肿瘤中心穿过。

1．6神经炎： 超声表现为神经增粗、横截面面积增大，内部回声减低，束状结构不清，局部形成缩窄，呈腊肠样改变。

2．经手术修补的桡神经

2．1吻合口恢复良好： 超声表现为神经束状结构连续，吻合口处见较清晰或模糊的束状结构通过，神经束直径类似，神经外膜连续性较好，可见缝线强回声； 其中大部分吻合口呈瘤样改变，表现为吻合口处神经局部增粗，回声减低，形态欠规则； 部分可无神经瘤样改变，吻合口处神经直径与两端较一致。

表1 281例桡神经病变超声检查结果

图1 桡神经完全断裂。D．远端断端；P．近端断端。图2 桡神经瘤，大小 2．3cm×2．0cm。

2．2吻合口恢复不良： 超声表现为神经两断端缝合后，吻合口连续性中断，两端神经增粗，回声减低不均匀，束状结构不清，两断端膨大，呈瘤样改变。

讨 论

桡神经病变在临床上很常见，其中尤其以创伤性居多。以往主要根据患者创伤、感染等病史，结合肌电图电生理检查和体格检查来进行诊断。但这些检查都观察不到受损神经的形态结构、周围组织的情况，以及受损神经与周围组织的关系。神经病变后其再生能力与修复时间关系非常密切，伤后头3个月内是神经修复“黄金时间”[3]，如果能够及时做出正确诊断，把握神经修复的最佳时机，有利于病人的预后[4]。

桡神经病变的诊断包括有无神经病变、神经病变的定位、定性、病变程度与变化过程。超声作为形态学的诊断，可以发现桡神经上的病变，对其更加精确地定位，并可根据声像图特点对其病因如肿瘤、粘连、卡压、断裂、病毒性神经炎等进行判断，对病变程度进行估计，并可提示神经缝合术后的连续性及吻合口神经束再生的情况[5]，本研究的整体符合率达到86．83%。就病变类型而言，肿瘤的诊断符合率较高，达到100%。完全断裂的诊断符合率为87．8%，完全断裂类型里5例误诊病例是因为与大量瘢痕的粘连，超声未能发现明确的断端而误以为神经束的连续性是存在的，最终术中探查时发现桡神经主干是完全断裂。部分断裂及损伤修复恢复不良的符合率较低，只有66．67%。部分断裂类型里超声漏诊2例，超声未能发现腋部起始段及深支各一神经瘤样改变，仅检查出原病变瘢痕处桡神经增粗。桡神经炎病例数相对较少，对有形成明显缩窄的病例，结合病史，超声诊断符合率较高，超声对神经及周边组织的清晰显示，为神经炎的鉴别诊断提供了有价值的形态学信息[6]。

对于术后判断桡神经恢复情况，超声还有所欠缺，这和检查医生的能力及经验累积有很大关联。就损伤部位而言，腋部起始部的诊断符合率较高，达到93．18%，而深支的病变，符合率较低，只有79．69%。最影响超声诊断正确率的就是创伤后瘢痕形成，瘢痕的增生会掩盖正常神经束的结构，为神经的连续性判断带来困难。由于瘢痕的不规则性，检查时应从多个切面和角度显示神经。横切面扫查对连续性的判断非常重要，横切时连续扫查可对神经的走行和概貌有一个全面的了解。瘢痕虽然会影响对桡神经的诊断，但瘢痕严重增生对神经造成严重卡压或阻碍神经生长也提示有手术的需要[2]。

综上所述，高频超声是一种无创伤性、可重复、准确、快速、直观清晰地诊断桡神经病变的技术，判断桡神经病变的类型、部位、神经瘤形成及瘢痕增生程度，判断吻合后神经的再生情况，并获得较高的诊断符合率，为临床治疗提供很大的帮助。