医院版卒中失语抑郁问卷的汉化及其应用评价

刘艳君，张亚清，张轶，刘鑫鑫，张玉梅

卒中后抑郁是卒中常见并发症，严重影响患者的神经功能恢复[1-2]。伴有失语症患者更容易发生抑郁[3]。目前卒中后抑郁的诊断大部分需要患者言语上的配合，因此，临床对卒中患者进行焦虑抑郁测评时，常把失语患者排除在外，导致这类特殊人群抑郁漏诊及误诊率均较高。寻找适用于卒中失语患者抑郁测评的工具，对卒中患者全面管理有重要意义。

N.B.Lincoln等设计的10条目医院版卒中失语抑郁问卷（stroke aphasic depression questionnaire-hospital version，SADQ-H10）在国外被证明具有良好的信度和效度，同时符合心理测量学标准，测评简单，容易理解，是卒中后失语患者抑郁评估较好的测量工具[4-6]。目前国内尚无SADQ-H10汉化版本，本研究对该问卷进行了翻译，并评价其可接受性、信度和效度，明确其对中国卒中后失语患者抑郁的诊断效能。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月-2018年2月在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科就诊的卒中患者。

入选标准：①符合卒中诊断标准，并经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实；②经西方失语症成套测验（the western aphasia battery，WAB）评定为失语；③波士顿诊断性失语检查法中失语症严重程度评级3级以上；④卒中发病超过48 h，并且病情平稳，意识清楚；⑤小学以上文化程度；⑥无严重的心、肺、肝、肾等疾病；⑦签署知情同意书。

排除标准：①卒中病情严重或伴有意识障碍不能配合检查者；②伴明显失语（波士顿诊断性失语症严重程度的评价标准）或失用不能配合检查者；③严重认知功能障碍不能配合检查者；④合并除抑郁焦虑之外其他严重精神疾病者；⑤合并严重躯体疾病不能配合检查者；⑥服用抗抑郁药物者。

脱落标准：①研究过程中出现新的病灶，或出现新的症状，或经过训练仍然无法完成任务；②不能完成随访者。

1.2 研究方法

1.2.1 SADQ-H10的汉化 ①翻译：取得SADQ-H10原作者N.B.Lincoln授权，由一名心理医生和一名临床医师各自将问卷翻译成中文，由另一名心理医师将两份译文综合为初译版本。②回译：由一名从未看过原问卷的临床医师将初译本回译成英文版本。由另一名临床医生将回译版本与原问卷做比较，指出不一致的地方，并提出相应的修改意见，形成初始中文版SADQ-H10。③专家评定：由1名临床专家对初始SADQ-H10与原问卷比较并进行修改，使中文译本尽量贴近中国语言文化同时又接近原问卷。④初试：对10例卒中后失语患者的照料者进行初试和访谈，调查其对SADQ-H10的语言、语义的表述理解情况，通过现场访谈与反馈情况，对其中不易理解的条目及容易混淆的词句进行修改。⑤再评定：由临床专家再次对SADQ-H10初试后的版本逐条进行审阅及修改，最终形成SADQ-H10修订版本。⑥专家法评价内容效度：由5名临床专家采用专家内容效度指数法对SADQ-H10修订版进行内容效度检验，明确SADQ-H10修订版是否具有良好的内容效度。评价的量化指标为内容效度比（content validity ratio，CVR）。

1.2.2 失语病例的测定 由1名经过培训的心理科医生对入组患者进行汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评估，并协助患者完成Beck抑郁自评量表（Beck depression inventory，BDI）评估，由患者的照料者完成SADQ-H10评估，得出该患者最终得分，并随机选取其中42例患者，于1～2周后复测SADQ-H10。

1.3 统计学分析

1.3.1 可接受性评价 通过从SADQ-H10的条目数、测评实施的难易程度、量表的填写及完成情况、测评所需的时间方面对SADQ-H10汉化版进行了可接受度评价。

1.3.2 信度评价 包括重测信度、内部一致性信度。

重测信度：将42例患者前后两次SADQ-H10测评分数作为变量，进行重测信度分析。本研究使用Pearson相关系数考察SADQ-H10汉化版的重测信度。Pearson相关系数越高，表明相关程度越强，相关系数位于0.8～1.0之间可充分表明SADQ-H10的重测信度良好。

内部一致性：把SADQ-H10第一次测量结果中各条目得分作为变量，采用克隆巴赫α（Cronbach's α）系数进行SADQ-H10各条目间的内部一致性评价。Cronbach's α系数大于0.6表示SADQ-H10内部一致性较好[7-8]。

1.3.3 效度评价 包括内容效度、校标关联效度、区分效度。

内容效度：本研究通过专家法进行考评。选择医学及心理学领域的5位临床专家对量表的每个条目逐一进行评价，评价的量化指标为CVR[9]，计算公式为CVR=（n－N/2）/（N/2）（公式中n为选取“非常相关”和“尚可但仍需修改”的专家人数；N为参与评价的专家总人数）。一般认为CVR＞0.8时SADQ-H10的内容效度较好。

校标关联效度：本研究分别采用目前在国内已广泛应用于临床的HAMD及BDI量表作为效标。将3组量表的测量得分作为变量进行Pearson相关系数检验，以此来评价SADQ-H10的效标关联效度。Pearson相关系数在0.8～1.0之间，说明校标关联效度良好。

区分效度：本研究针对SADQ-H10、HAMD及BDI的测量结果进行区分效度分析。根据3组量表的测量结果将入组患者分为抑郁与非抑郁两组，SADQ-H10测评结果分别与HAMD及BDI采用配对卡方检验的方法进行区分效度检验。当检验结果P＞0.05，说明SADQ-H10量表与该效标抑郁量表正相关，即SADQ-H10量表可以作为患者是否抑郁的测量标准。

2 结果

2.1 可接受度评价 本研究共对120例门诊及住院的卒中后失语患者进行了HAMD、BDI、SADQ-H10测评，最终有效问卷共110例，完成率为91.7%，SADQ-H10测评时间最短3 min，最长10 min，可行性较好，简便易实施，可接受度好。

2.2 重测信度 针对42例患者前后两次的SADQ-H10测评得分，采用Pearson相关系数分析，相关系数为0.821，在P＜0.01水平上（双侧）显著相关，说明SADQ-H10具有良好的重测信度。

2.3 内部一致性信度 采用克朗巴赫系数法考察SADQ-H10的内部一致性，分析110例患者的SADQ-H10测评得分，相关系数为0.87（P＜0.01），说明SADQ-H10各条目间内部一致性较高。

2.4 内容效度 本研究共邀请了5名专家对SADQ-H10修订版进行内容效度评价。5名专家在文化调适的基础上对各条目的内容没有异议，量表的条目没有变动，仅语言的表达方式及表达是否全面上对个别条目进行了相应的修改。各条目的语言表达方式修改具体如下：

①条目1“Did he/she have weeping spells?”译为“他/她是否会经常哭泣？”

专家建议：内容易理解和作答，无需修改。

②条目2“Did he/she have restless disturbed nights?”译为“他/她是否会在晚上躁动不安？”

专家建议：表述较为片面，同时容易与条目10混淆，患者晚上躁动不安会影响到睡眠，建议改为“躁动不安，入睡困难”，通过讨论，最终采纳专家意见，将原条目2内容改为“他/她是否会在晚上躁动不安，入睡困难？”

③条目3“Did he/she avoid eye contact when you spoke to him/her?”译为“当你在跟他/她说话时，他/她是否会有目光回避？”

专家建议：表达较抽象，不易理解，为了表述更直观，建议改为“避免同你眼神接触”，通过讨论，最终采用专家意见，将原条目3内容改为“当你和他/她说话时，他/她是否会避免同你眼神接触？”

④条目4“Did he/she burst into tears?”译为“他/她是否会突然哭泣？”

专家建议：表述不够全面，对于患者而言，“突然哭泣”一般涉及情绪不受控制，建议添加“情感失控”，可更全面的表示患者在一些情感超出了自己的承受能力后，控制不了自己行为的情况，更能说明患者的心理状态。通过讨论，最终采用专家意见，将原条目4的内容改为“他/她是否会突然哭泣，情感失控？”

⑤条目5“Did he/she indicate suffering from aches and pains?”译为“是否有迹象表明他/她正在遭受疼痛？”

专家建议：内容易理解和作答，无需修改。

⑥条目6“Did he/she get angry?”译为“他/她是否会生气？”

专家建议：内容易理解和作答，无需修改。

⑦条目7“Did he/she refuse to participate in social activities?”译为“他/她是否抵触参加社会活动？”

专家建议：“抵触”表述抽象，不容易理解和作答，建议改为“不愿意”，更能说明患者的心理状态。通过讨论，最终采纳专家建议，将原条目7内容译为“他/她是否不愿意参加社会活动？”

⑧条目8“Did he/she sit without doing anything?”译为“他/她是否会一直坐着什么也不做？”

专家建议：内容易理解和作答，无需修改。

⑨条目9“Did he/she keep him/herself occupied during the day?”译为“他/她是否会让自己一整天都很忙碌？”

专家建议：内容易理解和作答，无需修改。

⑩条目10“Did he/she get restless and fidgety?”译为“他/她是否会烦躁不安？”

专家建议：“restless”与“fidgety”都有“焦躁不安、坐立不安”的意思，而“坐立不安”在中文的意思为“坐着也不是，站着也不是，形容心情紧张，情绪不安”。为更加贴切的体现患者的心理状态，建议改为“烦躁、坐立不安”。通过讨论，最终采纳专家建议，将原条目10内容译为“他/她是否会烦躁、坐立不安？”

选项中的内容修改具体如下：

对于选项2“最近一周1～4 d是这样”及选项3中“最近一周4～6 d是这样”，由于两个选项中均出现“4 d”这个数字，表达不够明确，对测评者及被测评者均易产生误导，影响测评结果的准确性，故界定选项2“最近一周1～4d是这样”中的4 d为＜4 d，不包括4 d，最终为了让选项更易被人理解，将选项2改为“最近一周1～3 d是这样”。

最终形成的SADQ-H10汉化版如下：

指导语：请问最近一周内患者有几天表现出以下一些行为：

一、他/她是否会经常哭泣？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4～6天是这样；3.最近一周每天都这样。

二、他/她是否会在晚上躁动不安，入睡困难？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4～6天是这样；3.近一周每天都这样。

三、当你和他/她说话时，他/她是否会避免同你眼神接触？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4～6天是这样；3.近一周每天都这样。

四、他/她是否会突然哭泣，情感失控？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4～6天是这样；3.近一周每天都这样。

五、是否有迹象表明他/她正在遭受疼痛？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4～6天是这样；3.近一周每天都这样。

六、他/她是否会生气？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4～6天是这样；3.近一周每天都这样。

七、他/她是否不愿意参加社会活动？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4～6天是这样；3.近一周每天都这样。

八、他/她是否会一直坐着什么也不做？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4-6天是这样；3.近一周每天都这样。

九、他/她是否会让自己一整天都很忙碌？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4～6天是这样；3.近一周每天都这样。

十、他/她是否会烦躁、坐立不安？

0.最近一周都没有这样；1.最近一周1～3天是这样；2.最近一周4～6天是这样；3.近一周每天都这样。

本研究采用了CVR进行内容效度的量化评价。结果显示，SADQ-H10量表的CVR值均为1。因此SADQ-H10各条目与要测评的内容具有较高的相关性，内容效度较好。

2.5 效标关联效度 以HAMD作为校标，相关系数为0.853（P＜0.01），以BDI作为校标，相关系数为0.849（P＜0.01），结果均＞0.8，说明SADQ-H10可以较好反映卒中后失语患者抑郁状态。

2.6 区分效度 SADQ-H10测评结果分别与HAMD及BDI采用配对卡方检验的方法进行区分效度检验，结果分别为P=0.67和P=0.191，两组结果都＞0.05，说明SADQ-H10与HAMD、BDI正相关，SADQ-H10可以作为评测患者是否抑郁的标准（表1）。

表1 3种量表测评结果

3 讨论

信度是衡量量表的重要指标。目前研究显示，SADQ-H10原问卷具有较高的信度。本研究结果显示，汉化版的SADQ-H10重测信度的相关系数为0.821，表明该量表重测信度良好。内部一致性相关系数为0.87，表明该量表各条目间内部一致性较高，稳定性较好。总体来说，SADQ-H10汉化版具有较高的信度，这与国外的研究结果较为一致。说明对于中国的卒中后失语患者而言，SAQD-H10同样具有良好的信度。

内容效度用于评价量表内容或者条目的代表性及适切性。本研究通过专家法评价SADQ-H10的内容效度，入选的5位专家专业分别为护理学专业、神经病学专业、心理学专业，在医学或心理学研究领域均为硕士及以上教育背景，并具有较强学术能力，对有失语症的患者疾病情况掌握充分，可以很好地担任本次研究的内容效度评价工作。本研究采用了CVR进行内容效度的量化评价。结果显示，SADQ-H10的CVR值均为1。说明汉化版SADQ-H10各条目与要测评的内容具有较高的相关性，内容效度较好。同时，各位专家还对汉化版本的个别词句进行了相应的调整和修改，如“躁动不安”改为“躁动不安，入睡困难”；“目光回避”改为“避免同你眼神接触”等，使其更适合所在语境及中国文化。总的来说，汉化版SADQ-H10具有良好的内容效度，所涉及的各个条目与失语患者抑郁情况具有很高的相关性。

效标关联效度用于评价测验分数与效标分数之间的关联程度。校标关联效度常以两种量表测定得分的Pearson相关系数来表示。所得的Pearson相关系数越大，量表的效标效度越好。本研究分别采用目前在国内已广泛接受并应用于临床的HAMD及BDI作为效标。研究结果显示，以HAMD作为校标，Pearson相关系数为0.853，以BDI作为校标，Pearson相关系数为0.849，结果均＞0.8，说明该量表可以较好反映卒中后失语患者抑郁状态。

区分效度指在通过不同的方法或工具测量不同概念时，所得到的数值间应该可以区分。在本研究中，采用区分效度来评价SADQ-H10汉化版与HAMD及BDI的相关性。通过配对卡方检验，得到SADQ-H10与HAMD及BDI的卡方检验P值分别0.67和0.191，两者均＞0.05，说明以HAMD及BDI做参考，汉化版SADQ-H10对判断失语患者是否存在抑郁具有良好的区分效度，可以作为评测患者是否抑郁的标准。

通过本研究表明，汉化版SADQ-H10的信度、效度、可接受度均较好，说明其测评结果比较准确，容易被护理人员或照料者所接受，对中国卒中后失语患者抑郁诊断具有良好的诊断效能。研究主要不足之处为未对SADQ-H10汉化版实现定量研究，故只能在得分中判断患者有无抑郁，而对患者的抑郁严重程度不能做出直观的判断。后期的研究有望进一步对SADQ-H10汉化版进行定量研究，以便更直观地判断患者的抑郁严重程度。

【点睛】本研究首次将10条目医院版卒中失语抑郁问卷进行汉化并验证了其在国内应用具有良好的信度和效度。