破裂大脑中动脉瘤多学科会诊治疗方案疗效评价：单中心261例回顾性分析

郑水顺，汪伟魏，郭章，陈海平，张小峰

关于破裂大脑中动脉瘤及继发的蛛网膜下腔出血的治疗目前仍存在争议[1]。在国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）基础上，研究者对介入栓塞和开颅夹闭两种方式在治疗动脉瘤安全性和有效性方面进行了评估，结果提示介入栓塞在总体安全性方面优于开颅手术夹闭[2-4]。但ISAT研究纳入的是临床医师认为两种治疗方式都适合的患者，进行随机分组，因此部分有治疗倾向性的病例未被纳入研究[2-4]。巴罗破裂动脉瘤试验（Barrow Ruptured Aneurysm Trial，BRAT）研究采用意向性分析的研究设计，以期反映真实世界研究结果[5-6]。研究提示开颅夹闭动脉瘤疗效可能优于介入栓塞，但由于其样本量较小，仍需进一步研究证实[7]。本研究对神经介入和神经外科会诊选择方案进行治疗的破裂大脑中动脉瘤病例进行回顾性分析，了解治疗相关并发症、动脉瘤治愈率、残留动脉瘤二次治疗率及死亡率，以评估多学科会诊对大脑中动脉瘤患者治疗效果的影响，并比较在真实世界中介入栓塞及开颅夹闭大脑中动脉瘤的治疗效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2000年1月-2016年6月在福建医科大学附属漳州市医院就诊的破裂大脑中动脉瘤患者。入组标准：①头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）或腰穿明确有蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）且数字减影血管造影（digital subraction angiography，DSA）或计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）确诊为大脑中动脉瘤患者；②动脉瘤破裂后经神经外科和介入科联合会诊确定治疗方案，并接受了介入栓塞或开颅手术夹闭动脉瘤治疗；③发病至动脉瘤外科干预治疗时间在48 h内；④临床资料完整且完成了手术后半年或一年的影像学随访（DSA或CTA）。

排除标准：①非大脑中动脉瘤破裂所致SAH；②经神经外科和介入科联合会诊后确定不适合外科治疗者；③患者及家属拒绝介入或手术治疗；④临床资料不全，无法纳入分析者。

1.2 治疗方法 对动脉瘤破裂所致SAH患者进行神经外科和神经介入科联合会诊，根据动脉瘤形态、径线测量数据及临床特点确定介入栓塞或开颅手术夹闭动脉瘤方式。不适合介入栓塞治疗的临床情况有：①瘤顶-瘤颈比＜1.5；②宽瘤颈；③不适合血管内操作；④M4远端动脉瘤；⑤颅内血肿；⑥动脉瘤形成占位效应；⑦患者拒绝介入栓塞手术；⑧非特异性原因。如患者符合上述因素，则建议开颅夹闭动脉瘤，另外，介入栓塞术中栓塞材料置入失败或者栓塞不完全者也建议开颅夹闭动脉瘤术治疗。

1.3 比较指标及定义

1.3.1 一般资料 收集患者性别、年龄等一般资料；SAH世界神经外科学会联合会（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分级、动脉瘤大小、部位等临床特点。

1.3.2 结局指标及定义 结局变量包括围术期缺血性卒中事件、第一次治疗动脉瘤完全闭塞率。常规对患者进行治疗后每半年的随访[直至动脉瘤完全闭塞和（或）无动脉瘤相关的血流改变]，统计随访终点时患者头颅DSA或CTA显示的动脉瘤完全闭塞率、治疗相关的永久性缺血性卒中后遗症发生率、二次治疗率、再出血率及死亡率。

治疗相关缺血性卒中：术后常规3 d内进行CT扫描，如发现新发脑梗死灶且临床上有相应的神经功能缺失症状，则视为治疗相关缺血性卒中。

动脉瘤的闭塞程度分为完全闭塞、近全闭塞、不完全闭塞。完全闭塞指动脉瘤完全消失，无残留；近全闭塞指在血管造影或术中显微镜下可见少量动脉瘤残留；不完全闭塞指动脉瘤大部分残留。

治疗相关的永久性缺血性卒中后遗症：由治疗相关缺血性卒中导致的神经功能缺失症状，在治疗6个月后仍然存在。

二次治疗：首次治疗后如患者残留动脉瘤有明显再出血风险且有进一步治疗的解剖空间，则改变治疗方式（首次治疗未成功时）或选择二次治疗（随访中发现动脉瘤残留）。随访影像显示不完全闭塞的动脉瘤考虑进行二次治疗，但需考虑患者年龄、合并症等具体情况，权衡二次治疗的获益和风险。对单纯动脉瘤瘤颈残留，通常先进行影像学随访。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件，计量资料符合正态分布，用表示，组间比较采用独立t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及基线特征 研究共纳入261例破裂大脑中动脉瘤病例，男性102例，女性159例，年龄范围40～72岁，平均（52.5±11.6）岁。其中WFNS分级Ⅰ～Ⅱ级134例，Ⅲ级51例，Ⅳ～Ⅴ级76例；动脉瘤部位位于大脑中动脉M1段96例，M2段86例，M3段49例，M4段30例。所有患者均有随访资料，术后1年或以上影像随访资料完整者216例（82.7%），平均随访时间为（17.9±3.6）个月。

2.2 治疗结局 围术期缺血性卒中事件28例（10.72%），其中24例（0.91%）存在永久的后遗症；第一次治疗动脉瘤不完全夹闭或栓塞者9例（3.4%），近完全闭塞22例（8.4%），完全闭塞232例（88.9%）；随访终点动脉瘤完全闭塞179例（82.9%）。二次治疗9例（0.34%）、再出血5例（0.19%），死亡5例（0.19%）。

2.3 介入栓塞和开颅夹闭动脉瘤治疗基线资料比较 本组病例中介入栓塞治疗107例，开颅夹闭动脉瘤治疗154例。联合会诊确定进行开颅手术夹闭动脉瘤治疗患者分别符合动脉瘤位置偏远端、瘤顶-瘤颈比＜1.5、宽瘤颈等条件，本组病例中没有从开颅夹闭转为介入栓塞的情况，有5例（4.7%）由介入栓塞转为开颅夹闭动脉瘤治疗（表1）。两组性别、年龄、WFNS分级及动脉瘤大小差异无统计学意义；两组动脉瘤部位差异有统计学意义，介入栓塞组M1段动脉瘤较多，开颅夹闭组M3段及M4段较多（表2）。

表1 开颅手术夹闭动脉瘤组入组情况

2.4 介入栓塞和开颅夹闭动脉瘤治疗结局比较介入栓塞组治疗相关缺血性卒中事件及治疗相关的永久性缺血性卒中后遗症发生率均高于开颅夹闭动脉瘤组。首次治疗后开颅夹闭动脉瘤组动脉瘤完全闭塞率高于介入栓塞组。开颅夹闭动脉瘤组和介入栓塞组术后1年影像学资料完整者分别为124例（80.5%）和92例（86.0%），开颅手术组动脉瘤完全闭塞率也高于介入栓塞组。开颅夹闭动脉瘤组无二次治疗患者，介入栓塞组有9例（8.4%）出现随访过程中动脉瘤复发，继而进行二次治疗。开颅夹闭组再出血率低于介入栓塞组，两组死亡率差异无统计学意义（表3）。

表2 介入栓塞和开颅夹闭动脉瘤组的基线特征

表3 介入栓塞和开颅夹闭动脉瘤组治疗安全性和有效性比较

3 讨论

颅内动脉瘤破裂所致SAH发病急，死亡率高[8]。手术及介入治疗技术的发展使早期对动脉瘤破裂进行干预成为可能，从而降低动脉瘤再出血风险和住院死亡率。目前，针对开颅手术夹闭和介入栓塞动脉瘤的安全性和有效性比较研究较多，但结论并不统一。影响较大的ISAT随机对照试验与近期欧洲、美国及澳大利亚7658例破裂动脉瘤的非随机对照研究的相反结论提示，与将患者随机进行介入或开颅手术治疗相比，根据患者临床特点进行治疗分组不仅影响患者的临床结局，也影响对介入和开颅夹闭动脉瘤治疗手段优劣的评价[9]。

循证医学在强调标准化和指南的同时，也同样强调个体化治疗。从理论上，多学科联合会诊确定破裂动脉瘤的治疗方案可以发挥多学科团队优势，根据患者的临床特点评估手术方案，避免操作者选择治疗方式的偏好，从而制定更适合患者的个体化治疗方案。本研究对多学科联合会诊确定大脑中动脉瘤患者治疗方式对患者预后的影响进行了探讨。结果提示，本组患者围术期缺血性卒中事件和缺血性卒中所致永久性后遗症发生率较低，动脉瘤首次手术完全闭塞率和随访1年完全闭塞率均较高，再出血率及死亡率较低。治疗的安全性和有效性均比较理想。

治疗动脉瘤的主要目的在于完全闭塞动脉瘤，以免再次破裂出血[10]。BRAT研究中介入栓塞组动脉瘤完全闭塞率为57.9%，治疗3年后动脉瘤完全闭塞率降至52.2%；开颅夹闭组中动脉瘤完全闭塞率为85.1%，治疗3年后完全闭塞率为87.1%[6]。ISAT研究中首次随访（治疗后2年以上）介入栓塞组动脉瘤完全闭塞率为66%，开颅夹闭组为82%[3]。本研究平均随访17.9个月，介入栓塞组动脉完全闭塞率为65.2%，开颅夹闭组为95.1%，其中开颅夹闭组动脉瘤完全闭塞率较ISAT研究更高，可能是由于本研究纳入的是大脑中动脉瘤，而ISAT研究中的动脉瘤部位更为多样，部分部位动脉瘤手术难度更高[2]。

缺血性卒中是SAH后重要的并发症，B.L. Hoh等[9]发现开颅夹闭组缺血性卒中发生率低于介入栓塞组（28%vs43%），治疗相关缺血性卒中发生率也低于介入栓塞组（11.4%vs22%）。本研究显示介入栓塞组的治疗相关缺血性卒中率为16.8%，显著高于开颅夹闭组（6.5%），结果与Hoh等的研究结果相似。另外，本研究中治疗相关的永久性缺血性卒中后遗症在介入栓塞组为14%，而开颅夹闭组仅5.8%，差异有统计学意义，提示开颅夹闭术所致的治疗相关缺血性卒中可能症状相对较轻。另外，文献报道的破裂动脉瘤治疗相关死亡率为0.85%～7.6%，本研究中两组随访死亡率均较低且无显著差异（介入栓塞组2.8%，开颅夹闭组1.3%），与既往研究结果一致[11-13]。

Pekka Jartti等报道介入栓塞治疗动脉瘤早期再出血率为3.6%，脑动脉瘤治疗后再出血研究（Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment，CARAT）中介入栓塞组再出血率为3.4%，开颅夹闭组为1.3%[14]。本研究中介入栓塞治疗组随访再出血率为3.7%，而动脉瘤夹闭组仅有1例患者出现夹闭后的动脉瘤再出血（0.6%），比例与上述研究相似。本研究中平均随访17.9个月后，介入栓塞组的二次治疗比例（8.4%）较BRAT研究更低（1年时10.6%，3年时13%，6年时16.4%）[5-6，13]。研究结果提示开颅动脉瘤夹闭术可作为治疗介入栓塞动脉瘤复发的备选方案。本研究中开颅夹闭的动脉瘤无一例需要二次治疗，而BRAT研究中开颅夹闭组的二次治疗比例1年、3年和6年随访时分别为4.5%、5%和4.6%[5-6，13]。

目前，针对开颅夹闭和介入栓塞动脉瘤的不同研究异质性较大，从入组标准、治疗方案的决策、指标的评价标准以及操作者资质均有很大不同，这些因素都可能会影响对两种治疗方式的围手术期并发症、闭塞动脉瘤的效果、短期和长期预后、再出血率等指标的评价。仍需要更多大样本真实世界研究进一步探讨开颅手术和介入栓塞动脉瘤技术在临床的实际价值。本研究为回顾性分析，因此对患者治疗方案的选择、影像学资料的采集均可能存在一定偏移，需要进一步质量控制更严格的前瞻性研究来评价真实世界中开颅手术和介入栓塞治疗动脉瘤的安全性和有效性。

【点睛】本文对261例破裂大脑中动脉瘤患者资料的回顾性分析，结果显示经过神经外科和介入科联合会诊后确定介入栓塞或开颅夹闭手术治疗方案，动脉瘤完全闭塞率较高，治疗相关并发症较少，二次治疗率和死亡率较低。