初次髋膝关节置换术后静脉血栓发生情况的分析

胡剑锋

京东中美医院骨科，河北三河 065201

全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA） 是目前临床中较常用的手术方式，能有效缓解患者疼痛感，促进关节功能恢复，提高患者生活质量[1]。近年来，随着我国老龄化趋势的加剧，这两种手术的实施率也越来越高。但THA、TKA术后容易出现静脉血栓，采取何种方式预防血栓的形成，已经成为临床中的关键课题[2]。该次研究选取该院2014年3月—2018年3月共862例初次髋膝关节置换术患者作为研究对象，分析了髋膝关节置换术后静脉血栓发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院共862例初次髋膝关节置换术患者作为研究对象，其中髋关节置换术（THA）474例，膝关节置换术（TKA）388例。THA患者中男性222例，女性 252 例，年龄 50～85 岁，平均年龄（68.54±10.64）岁；TKA患者中男性182例，女性206例，年龄50～83岁，平均年龄（65.69±10.25）岁。排除术前存在下肢静脉血栓、髋关节或膝关节翻修、股骨头置换等患者。两组基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血液管理 术前血液管理主要是增加机体红细胞储存，方法包括纠正贫血、增加红细胞、营养摄入等；术中血液管理主要是控制性降压、止血、应用抗纤溶药物等；术后血液管理主要是限制性输血[3]。

1.2.2 手术治疗 所有患者均给予全麻，若有困难气道或术中气管插管难度较大，则应进行腰硬联合麻醉。全髋关节置换术手术切口为后外侧切口，采用生物性固定假体；全膝关节置换术时应全程应用止血带，压力根据收缩压进行调节，一般为（收缩压+100）mmHg。保证髓腔骨块封闭，后交叉韧带不保留，通过骨水泥进行固定。

1.2.3 疼痛护理 所有患者均给予联合镇痛。术前给予塞来昔布，术中在关节腔周围给予罗哌卡因局部浸润麻醉，术后给予非甾体抗炎药或中枢镇痛药。

1.2.4 血栓预防 血栓预防采用物理联合药物预防的方式。术后引导患者进行关节背伸、跖屈以及股四头肌锻炼。术后1 d可在助行器辅助下进行负重行走训练，训练前应采用小腿间歇充气加压装置或足底静脉泵[4]。给予患者低分子肝素（注册证号：H20080480）0.4 mL，皮下注射，1次/d，持续治疗 7～10 d。 或给予患者利伐沙班（注册证号：H20100464）10 mg口服，1次/d，持续治疗 20～35 d。

1.3 观察指标

对比THA、TKA患者术后静脉血栓发生情况，内容包括血栓类型、解剖分布等。静脉血栓形成标准[5]：通过多普勒超声对下肢静脉进行检查，若发现有静脉无法压瘪、血流信号消失、管腔回声减弱等情况，则可判断为存在静脉血栓。

1.4 统计方法

通过SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析，其中计数资料通过[n（%）]表示，采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

474例THA患者中，共出现15例血栓，均为周围型血栓，其中13例为孤立性肌间静脉血栓，另外2例为累及肌间静脉、腓静脉及胫后静脉的周围型血栓，未出现中心性血栓。388例TKA患者中，共出现45例血栓，其中42例为周围性血栓，2例中心型血栓，1例混合型血栓；其中38例血栓累及单支静脉，33例血栓累及肌间静脉，2例累及股静脉，2例累及胫后静脉，1例累及浅静脉；其中7例静脉累及多支静脉，包括肌间静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉中的2～3支。髋膝关节置换术后静脉血栓发生率对比差异有统计学意义（χ2=23.431，P=0.000）。膝关节置换术后更容易出现中心型以及多静脉受累的血栓，TKA多发血栓发生率高于 THA（χ2=3.945，P=0.047）。见表 1、表2。

表1 术后静脉血栓发生情况对比[n（%）]

表2 术后累及静脉血栓的分布情况对比[n（%）]

3 讨论

髋膝关节置换术围手术期由于血流缓慢、手术创伤、止血带等因素，可能导致血管内皮损伤、血液高凝状态等情况，大大增加了术后静脉血栓的发生率[6]。TKA术中需要全程使用止血带，术后因下肢血管内皮损伤、肢体肿胀引发的静脉回流发生率更高。另一方面，术后患者会出现一定程度的疼痛，降低了肌肉力量，因此TKA术后更容易发生静脉血栓[7]。

髋膝关节置换术由于手术创伤、止血带等，可能引发纤溶亢进，失血量较多，患者预后较差。因此，为了减少机体血红蛋白的损失，血液管理具有重要的意义[8]。该次研究给予患者抗纤溶药物氨甲环酸抑制纤溶，有效降低了围术期的失血量。但氨甲环酸在抑制纤溶时，也可能增加血栓的发生率，这也是目前临床的争议点之一。因此，该次研究采用低分子肝素或利伐沙班，与抗纤溶维持平衡。此外，该次研究术后给予所有患者抗凝治疗15 d左右，结果发现所有静脉血栓患者年龄均≥65岁。这可能是由于老年患者对手术的耐受性较差，对术后的疼痛、贫血较敏感，且机体功能衰退，术后进行功能锻炼时有一定困难。而相对年轻的患者则能进行全面、系统的功能锻炼，术后恢复速度较快，降低了静脉血栓的发生率。彭慧明等[9]研究对1 160例经初次TKA治疗患者进行前瞻性研究，结果显示DVT发生率为3.19%。但本次研究所有患者术后均经双下肢静脉彩超，有效降低了DVT的发生率。姚尧等[10]研究显示，初次THA、TKA术后较容易累及的静脉为小腿肌间静脉，多支静脉受累大多表现为肌间静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉中的2～3支，与该次研究相符。这可能是由于这些静脉属于下肢排肠肌、比目鱼肌静脉的引流静脉有关，一旦肢肿胀、肌肉等长收缩，对运动功能造成影响时，会大大增加血栓的发生率。

综上所述，通过针对性的预防护理措施，能有效降低髋膝关节置换术后静脉血栓的发生率，但从整体来看，膝关节置换术后静脉血栓发生率相对较高。