新型低温热塑石膏改良潘塞缇(Ponseti)疗法治疗先天性马蹄内翻足畸形的对比研究

吴显培，唐建东，胡魏

桂林市人民医院，广西桂林 541002

先天性马蹄内翻足是一种常见病的先天性畸形，发病率高达1‰～3‰。因为同时存在足内翻、踝跖屈、前足内收及胫骨内旋4种复杂畸形，致临床治疗困难。传统采用足后内侧软组织广泛松解术矫治，手术易破坏足部关节稳定结构如关节囊及韧带等，骨关节覆盖困难，远期广泛瘢痕挛缩，骨关节发育迟滞，患足短小、僵硬、疼痛。也有人采用Ilizarov外固定支架治疗先天马蹄内翻足，易损伤骨骺，易出现针道感染，不适合用于3个月内的婴幼儿。

潘塞缇(Ponseti)采用多次石膏矫形法成功地矫治了大量的先天性马蹄内翻足畸形病例并积累了丰富的临床经验，形成了一套系统的矫治理论和完整的矫治方法，并开始在世界各国推广[1]。该疗法治疗过程中患者痛苦小，更加人性化，花费小。是先天性马蹄内翻足患儿的福音。

管型石膏矫治术是潘塞缇(Ponseti)疗法的核心，这是一项对技术要求极高的治疗手段。采用管型石膏固定非常困难：稍为松驰即失去矫治作用，石膏反复脱落；过紧则易发生血管压迫，甚至出现肢端缺血坏死。塑形中如果出现石膏局部凹陷，极可能造成皮肤压迫性溃疡。婴幼儿患者不断蹬腿挣扎，不能配合治疗，增加了打石膏的困难。并且要求反复更换管型石膏，一般更换4～5次，最多者达30多次。固定好后石膏管型内婴幼儿娇嫩的皮肤易出现湿疹、过敏，石膏固化后需防水，同时给婴幼儿的大小便护理带来极大困难。

该次改进潘塞缇(Ponseti)疗法，选取2010年1月—2017年3月收治的先天性马蹄内翻足畸形患儿52例（78足），其中采用28例（39足）采用一种新型低温热塑石膏进行治疗，另外24例（39足）采用传统潘塞缇(Ponseti)疗法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的先天性马蹄内翻足畸形患儿52例（78 足），男 16 例，女 36 例，年龄 2 d～18 月，平均年龄42 d。左足11例，右足15例，双足26例。根据Dimegllio 分级[2]，GradeⅡ30 足，GradeⅢ34 足，GradeⅣ14足。治疗前Dimegllio评分为（16.87±3.53）分；Pirani评分[3]为（4.68±1.42）分。 研究经医院伦理委员会讨论批准，所以患者进入临床研究前均告知其监护人并征得其同意。随机将患者分为传统潘塞缇(Ponseti)疗法[传统组，24 例（39）足，男 7 例，女 17 例，年龄2 d～18个月，平均年龄44 d。左足3例，右足6例，双足15例]和新型低温热塑石膏改进潘塞缇(Ponseti)疗法[改进组，28例（39足），男9例，女19例，年龄 2 d 16个月，平均年龄38 d。左足8例，右足9例，双足11例）]，两组样本的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

所有患儿的治疗均以潘塞缇疗法为基础，患儿开始治疗年龄越小越好，最小者为出生后2 d。使用低温热塑石膏夹板。维持足在旋后外展跖屈位。每5～7 d更换一次石膏，遵循潘塞缇(Ponseti)疗法原理，矫正采用四步法：第一步纠正足弓高弓，这是马蹄足的典型畸形，是因为后足内翻，导致第一跖骨过度屈曲，相对于后足而言前足外翻的结果。通常大多数医生误以为矫正马蹄足必须将前足外翻。这样做造成前足进一步旋后，而后足旋前，骰骨阻挡，畸形无法矫正，甚至因为强行“矫治”导致医源性“摇椅足”畸形产生。正确的方法是将第一跖骨内翻，使其与后足排列关系相对应而可以进一步复位。第二步是将前足外展同时纠正跟骨内翻。因为足的各关节之间是联动关系，内翻和内收要同步矫正。第三步纠正跟骨跖屈即马蹄畸形，主要通过背屈踝关节矫正。多数病例经过石膏矫形即可矫正马蹄足畸形，少数病例需要做微创经皮跟腱切断术再纠正跖屈。第四步是矫正后的保持，传统组、改进组分别采用传统硫酸钙石膏、新型低温热塑石膏进行固定。治疗结束后均以Dennis-Brown支具维持。

1.3 疗效评定

每次治疗前后按pirani评分法进行评估，以决定是否需要行经皮跟腱切断术。治疗前及治疗结束时评价患足Dimegllio分级变化，并进行Dimeglio系统评分及pirani评分，观察并记录石膏松动次数、皮肤压疮、皮肤湿疹等发生情况。

1.4 统计方法

以SPSS 18.0统计学软件比较传统组和改进组的Dimeglio系统评分及pirani评分变化情况，其中计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手法及石膏固定时间平均为11周。传统组平均使用石膏（6.3±1.2）次；改进组平均使用石膏（6.8±1.4）次。61足获得满意矫正，其中传统组31足；改进组30足。表现为外观畸形消失，关节功能良好，X线表现正常。已行走的足发育良好，步态正常。17足获得基本矫正，其中传统组8足；改进组9足。传统组2足、改进组1足残留马蹄畸形，跖屈20°以上，再次行经皮跟腱延长术后完全矫正，可背屈20°；传统组5足、改进组3足残留轻度内翻畸形，行走时愈加明显，诊断为动态内翻畸形，予行胫前肌腱转位术及补充石膏固定术后完全矫正。Dimegllio分级见表1。

表1 治疗前后Dimegllio分级变化

组间比较：治疗前差异无统计学意义（χ2=0.482，P＞0.05）；治疗后差异无统计学意义（χ2=0.145，P＞0.05）。

术后Dimegllio评分及Pirani评分见表2。传统组和改进组的Dimegllio评分和Pirani评分与治疗前相比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明两种治疗措施均有疗效。治疗后的Dimegllio评分和Pirani评分变化比较，差异统计学意义 (t=0.914 7，0.327 3，P＞0.05)，说明两种治疗措施效果相当。治疗过程中出现石膏松动情况，传统组和改进组各3次，及时来院复诊后调整石膏固定，未造成不良后果。皮肤压疮传统组1例，改进组2例，通过调整石膏固定避免压疮处受压即可愈合，皮肤湿疹搔痒传统组5例，改进组2例，也通过调整石膏固定增加局部通风透气，应用尤卓尔软膏、金霉素等外敷治疗后愈合。

表2 治疗前后Dimegllio评分和Pirani评分变化[（±s），分]

表2 治疗前后Dimegllio评分和Pirani评分变化[（±s），分]

组别指标治疗前治疗后t值 P值传统组改进组D i m e g l l i o评分P i r a n i评分D i m e g l l i o评分P i r a n i评分1 7.0 5±4.2 2 4.8 2±1.7 8 1 6.6 2±3.5 1 4.5 8±1.3 6 3.6 1±1.4 2 1.0 4±0.7 1 2.4 7±0.3 5 0.8 8±0.6 3 1 8.8 5 0 7 1 2.3 1 8 1 2 5.0 5 1 5 1 5.4 1 6 3<0.0 1<0.0 1<0.0 1<0.0 1

3 讨论

3.1 潘塞缇(Ponseti)疗法

先天性马蹄内翻足是一种常见病的先天性畸形，发病率高达1‰～3‰。先天性马蹄内翻足同时存在足内翻、踝跖屈、前足内收及胫骨内旋4种畸形，畸形复杂难治。

矫形外科医师们一度广泛开展了以足后内侧软组织广泛松解术矫治为代表的手术治疗，如Turco术式和McKay术式等[4]，但因骨关节缺少软组织覆盖、广泛瘢痕挛缩、骨关节发育迟滞等问题，疗效差[5]。

研究表明，先天性马蹄内翻足最先表现的是纤维结缔组织的异常，在疾病的早期，只需针对纤维结缔组织异常进行矫正治疗[6]。

解剖学及组织学研究表明，婴幼儿的关节囊及韧带具有特有的波纹状弹力纤维结构，这种弹力纤维在受到牵张力时其波纹状弯曲被拉直而变长，但数天后随着弹性纤维的生长，在新的长度下波纹状弯曲结构再度出现，从而可被进一步拉长。基于此原理，潘塞缇(Ponseti)采用多次石膏矫形法成功地矫治了大量的先天性马蹄内翻足畸形病例并积累了丰富的临床经验，形成了一套系统的矫治理论和完整的矫治方法，并开始在世界各国推广。大量成功的矫治病例表明：以石膏逐渐矫治为精髓的潘塞缇(Ponseti)疗法切实有效，治疗过程中患者痛苦小，更加人性化，花费小。它的出现是先天性马蹄内翻足患儿的福音。

3.2 低温热塑石膏

传统石膏笨重且无弹性，当患儿哭闹不配合时，会反复蹬踢，石膏的踝部及足跟部砸在床面上，常被砸碎失效。低温热塑夹板是可代替石膏绷带的新型骨折固定材料，该材料具有低温热塑形状记忆功能，还可以对传统石膏绷带无法固定的部位进行固定，有高达50%的网眼，透气性强，克服了因石膏不透气导致皮肤红肿、搔痒等缺陷。固定时强度高于石膏绷带数倍，并具有极高的韧性，不会断裂，从而避免了石膏碎裂失效并发症。

标准的潘塞缇(Ponseti)疗法，传统石膏应该每周更换1次，治疗时间长。拆旧石膏和打新石膏需要花费医生大量的时间和精力。有学者尝试“快速矫形石膏”治疗，能减少传统潘塞缇疗法的并发症，但其治疗的核心石膏技术并未改变，提高有限[7]。

低温热塑夹板在65～68℃时即可完全软化，可随意成型，并可适当拉伸做成任何形状，极易操作。并且可以反复加热塑型，重复使用以降低耗材成本。在使用中将管型石膏改为热塑夹板前后托再以小 “石膏条”粘合连接前后托加固，使其一体化。下一次矫形时可以重复塑型使用：折开连接前后托的小“石膏条”，取下前后托，把毛巾卷放入前后托内，毛巾卷比患儿肢体略大，对合前后托并维持好位置，以电吹风的热风对准石膏夹板踝部吹热，使局部石膏变软，此时扭动热塑夹板足部部分，使其旋后、外展、背屈，达到此次矫形所需的程度，再改用冷风吹石膏以降温定型，将已改变形状的石膏夹板前后托重新套回患儿下肢，重新以小“石膏条”粘合连接前后托加固，这样石膏夹板可以反复多次使用，直到矫形治疗结束。这种新的石膏固定方法极大节省了医生的治疗时间和精力，并且极大地减少了石膏耗材的消耗，节省了患者的治疗费用成本。

传统潘塞缇疗法石膏既长又大而且较厚，笨重又不防水，容易受患儿大小便侵蚀污染，使传统石膏变软，失去固定作用[8]。且造成皮肤压疮、湿疹搔痒等并发症。而低温热塑石膏本质为高分子材料，厚度仅为1.6～3.2 mm，重量仅为普通石膏的1/8左右，极为轻便，不怕水浸，甚至可接受水疗，避免了水渍变软失效之虞，且方便水洗保洁。

目前有关采用新型低温热塑石膏治疗先天性马蹄内翻足的研究鲜有报道。

该研究的目的在于通过比较采用新型低温热塑石膏治疗先天性马蹄内翻足疗效及并发症发生率是否优于采用传统潘塞缇(Ponseti)疗法。评价指标既包括Dimegllio分级定性分析，又包括Dimegllio评分和Pirani评分定量分析，其中Pirani评分比较简单易行，是潘塞缇疗法必用的评价指标，尤其在治疗中用于确实是否需要行经皮跟腱切断术时[9]。其缺点是对马蹄内翻足的评估太简单粗放，不能灵敏地反映在出马蹄内翻足治疗过程中的细小变化。Dimegllio评分则相反，但较为烦琐。研究中既采用了Pirani评分指标，又采用了Dimegllio评分指标，而且相互印证，极大提高了结果的可信度。胡志勇等[10]做过采用高分子低温热塑夹板治疗早期先天性马蹄内翻足的尝试，取得了良好的效果[1]。其病例资料显示44例中42例为6个月以内，为早期轻型病例。且排除僵硬型畸形患儿，按Garceau改良评定标准，优良率为95.71%。该研究中按Dimegllio分级，I级和II级分别与Garceau改良评定标准中的优、良级相当，治疗后Dimegllio分级I级和II级占比为78.21%，考虑该研究中年龄6个月以上者较多（传统组5例10足，改进组7例12足），而且有8例16足为僵硬型，治疗难度较胡志勇报道者要大，这可能是该研究Dimegllio分级I级和II级占比较低的原因。

Dimegllio分级、Dimegllio评分和Pirani评分均显示，两组治疗后马蹄内翻足均得到了显著的改善（P＜0.01），采用3种评价系统所得结果显示高度一致性，说明无论采用传统潘塞缇疗法，还是采用新型低温热塑石膏的潘塞缇疗法都是有效的。而Dimegllio分级的组间比较差异无统计学意义（治疗前F=0.482，P＞0.05）；治疗后F=0.145，P＞0.05），显示出两种治疗方法疗效相当。治疗后的Dimegllio评分和Pirani评分变化比较差异无统计学意义 (t=0.914 7，0.327 3，P＞0.05)，也说明两种治疗措施效果相当，采用新型低温热塑石膏的统潘塞缇疗法效果不低于采用传统潘塞缇疗法。

两组治疗过程中都出现了石膏松动、皮肤压疮和湿疹搔痒等不良反应，因为新型低温热塑石膏法是探索性应用，不良反应的发生率会相应较高。在该研究中两者不良反应的发生率相当，原因应当是利益于新型低温热塑石膏的上述应用优势。随着其熟练应用，不良反应的发生率还有可能降低。

3.3 使用低温热塑夹板的治疗细节

由于低温热塑夹板强度大，加上低温热塑石膏具体形状记忆功能，如果做成管型石膏，一旦石膏形状贴合不好，就可能造成皮肤压疮。该次应用早期即出现了2例皮肤压疮。

后来经过调整固定方案，采用前后托，并于踝关节处修剪变窄以减少石膏折皱，再以小石膏条粘合连接前后托加固，这样改进后可以随时拆开石膏进行形状调整，可以进行衬垫加减处理，改进处理后再无皮肤压疮出现。

低温热塑夹板要加热到60℃以上方可软化塑形，使用前一般先置于加热水槽内使其软化，取出后要迅速敷贴到肢体部位进行塑形。这种治疗在成人易于配合，应用方便；但应用于不能配合治疗的婴幼儿则是极为困难的，甚至失败。这时往往需要给患儿进行灌肠镇静处理。该次在使用中对该方法进行了改进，首先在给初诊患儿打石膏时先以木制的下肢模型为支撑进行取模，打好石膏前后托，再在石膏前后托内夹进毛巾卷，以电吹风的热风对准需要矫形的位置吹软同时行矫形，最后将冷却成型的前后托夹板应用到患儿下肢，适当加内衬垫并以小块低温热塑夹板材质石膏条粘合前后托夹板起矫形固定作用，这就避免了患儿娇嫩皮肤烫伤，克服了操作难题。