开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染1例诊治体会

秦德广 黄文勇 杨灵

作者单位：528429 中山市黄圃人民医院神经外科

蝇蛆病是由蝇类幼虫侵害人体所致，一般发生在贫困、落后、卫生条件差的地区。人体眼、鼻、耳、胃肠、尿道、阴道、皮下及受伤创面等部位均可发生蝇蛆病，其中皮下蝇蛆病和眼蝇蛆病较为多见，创伤性蝇蛆病较为少见。本院收治了1例严重开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染的患者，现将诊治体会总结如下。患者 男性，25岁。因“失踪3d，被发现左侧额颞部外伤合并蝇蛆感染1h”于2014年4月1日入住本院。查体：神志清，精神差，左侧颞额部有一约3cm×6cm的伤口，深约3cm，创缘呈苍白色，创腔呈黑色，创腔及其周围有大量蛆虫爬行，有炎性分泌物，颅骨外露，见图1a。4月1日行颅脑CT检查：（1）左侧额颞骨粉碎性凹陷性骨折伴颅内多发积气，部分骨碎片嵌插于脑组织；（2）左额颞部少量硬膜下出血，出血量约2ml；（3） 左侧额颞叶多发脑挫裂伤；（4）左额颞部软组织挫裂伤伴部分头皮缺损。在急诊全麻下行清创术，术中见较多蛆虫经骨折缝钻出。清除碎骨片，脑内可见一约2cm×4cm×2cm的创腔，较多蛆虫爬行。给予彻底清除坏死污染组织、碎骨片及蛆虫，脑创面仅反复冲洗，不予清创开放创面，创腔填塞纱条引流。取头皮创面及脑创面的污染组织送细菌培养。术后给予拉氧头孢+甲硝唑抗感染治疗，丙戊酸钠片抗癫痫治疗。在严格无菌操作下换药，每次换药留取标本送细菌培养，未见蛆虫。4月7日行颅脑CT增强扫描检查：左侧额颞叶脑挫裂伤坏死，边缘强化，见图1b。患者生命体征平稳，创面清洁，血常规、C反应蛋白、D-二聚体、降钙素原等检查结果正常，多次细菌培养阴性。4月9日在气管插管全麻下行清创、凹陷骨折整复、脑脓肿全切、轴形皮瓣修复术，见图1c。术中切除组织送病理检查，4月13日病理诊断为脑脓肿。术中头皮下组织及脑脓肿送细菌培养，4月12日分别培养出耐甲氧西林葡萄球菌和屎肠球菌，均对万古霉素敏感。4月12日患者发热，根据药敏实验结果调整抗生素为注射用盐酸去甲万古霉素（国药准字H13020286，华北制药股份有限公司），每8h静脉滴注1次（0.4g/次）。4月19日体温降至正常。多次腰穿检测颅内压正常，脑脊液性状逐渐正常，脑脊液细菌培养均阴性。4月29日伤口甲级愈合出院，无神经功能障碍，继续抗癫痫治疗。11月6日再次住院行颅骨修补术，11月21日康复出院，无神经功能障碍，无癫痫发作。继续抗癫痫治疗1个月，逐步减量停药。12月26日复查颅脑CT良好，脑室系统正常，未见脑脓肿复发，见图1d。

图1 开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染患者诊治过程（a：入院时肉眼所见；b：4月7日颅脑CT增强扫描检查；c：脑脓肿整块切除；d：12月26日复查颅脑CT）

讨论 我国蝇蛆病发病率较低，呈散在发病。根据相关统计结果，1995至2013年我国共发生蝇蛆病398例，其中皮肤蝇蛆病和眼蝇蛆病约占80%，而创伤性蝇蛆病发生率仅占1%左右[1-2]。1995至2015年共发生创伤性蝇蛆病7例，其中膝部、足部及手指伤口感染各1例，头部伤口感染4例（其中1例为开放性颅脑创伤蝇蛆感染，但未损伤脑组织）[3-9]。患者多为伤后睡卧野外或伤口严重且疏于管理，苍蝇叮咬产卵，导致创面生蛆。以上7例患者均通过大量0.9%氯化钠溶液、双氧水或1∶1 000新吉尔灭溶液反复冲洗和彻底清创，可迅速清除蛆虫；再给予换药和抗生素抗感染治疗，或通过皮瓣覆盖缺损区，伤口一般很快愈合。早在16世纪，人们发现战伤中滋生蛆虫非但不会加重感染，反而有利于愈合。1931年Baer首次采取蛆疗的方式成功救治了89例顽固性骨髓炎患者[10]。近年来研究表明蛆虫可吞噬并消化细菌，蛆虫分泌物中含有抗菌肽分子，能在细菌细胞膜上穿孔而形成离子孔道，造成细菌细胞膜结构破坏，引起胞内水溶性物质大量渗出，最终导致细菌死亡[11-12]。同时，蛆虫能分泌蛋白水解酶，使坏死组织降解和液化，但对正常组织无害。此外，蛆虫肠道会产生多种生长因子，以促进肉芽组织生长；而蛆虫在创面上不断爬行，也能刺激肉芽组织生长。目前，蛆虫清创治疗糖尿病足溃疡、腿部溃疡、褥疮等疾病，效果良好[13]。2004年美国食品药品管理局和英国国家医疗服务体系将蛆虫认证为首种能用于人体的活体动物。因此，开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染貌似严重、令人恶心，实则通过蛆虫吞噬坏死组织及细菌、促进肉芽组织生长，为患者后续治疗赢得了宝贵时间。本病治疗的关键是彻底清创、控制感染，选择合适的时机消灭创面。首次清创时用大量0.9%氯化钠溶液及双氧水反复冲洗，细心钳取蛆虫及虫卵，清除污染失活的头皮及颅骨，必要时适当扩大创口；但对脑组织创面不要贸然清创，以反复冲洗为主，电凝出血点。切忌因止血困难，向脑深部延伸并打破原来形成的脑组织炎性反应增生带，这会导致感染向脑深部扩散。术后创腔填塞引流，换药严格遵守无菌操作，防止合并院内感染。待创面炎症完全控制，行增强螺旋CT检查示脑组织感染坏死边界基本清楚后，尽早行二期手术。二期手术应从正常组织开始全面扩大清创（包括头皮、颅骨、硬脑膜），沿脑组织感染坏死的边界整块切除，周围防止脓液及创面冲洗液进入蛛网膜下腔，创面尽量避免放置明胶海绵，减少异物。取自体筋膜修补硬脑膜缺损，避免使用人工硬脑膜。采用推移皮瓣或转移皮瓣一期封闭修复创面。反复多次的细菌培养很有必要，应根据细菌培养结果及时调整抗生素。开放性颅脑创伤合并感染患者极易并发癫痫，因此需给予严格抗癫痫治疗半年以上。半年以后且在不影响头皮血运的情况下，尽量另行切口作颅骨修补术，以避免激活切口内残留细菌，减少术中分破硬脑膜发生率。开放性颅脑创伤合并蝇蛆感染患者经一系列正确的综合治疗，往往预后良好。