蛆虫清创治疗严重感染创面的临床疗效观察

杨小祥 王江宁 陆 超 吴 振 吕 强 翟阿妮 李保留 曹多芬

（1. 蚌埠市第二人民医院骨科，安徽 蚌埠 233000；2. 北京首都医科大学附属世纪坛医院骨外科系统矫形外科，北京）

蛆虫清创的创面治疗方法有悠久的历史[1]。但在抗生素得到广泛应用后，这种治疗方法逐渐只限于治疗难愈性创面。但是随着对蛆虫和虫卵有了更好的消毒方法及抗生素耐药性问题的严重，蛆虫清创治疗又受到了关注，被作为下肢溃疡、压疮和外伤感染创面治疗的辅助手段[2]。2012年7月—2019年12月，我们采用蛆虫清创方法治疗严重感染创面83例，取得了良好的临床疗效，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 ①外伤后四肢严重感染患者31例，均为肢体皮肤软组织撕脱伤合并感染。其中男19例，女12例；年龄21～78岁，平均37岁；创面位置：上肢7例，下肢24例；创面存在时间4～11 d；创面面积6.0 cm×13.0 cm～24.0 cm ×85.0 cm；创面存在时间4～11 d；创面深度：真皮下层18例，肌层9例，骨表面4例；创面细菌培养：金黄色葡萄球菌14例，铜绿假单胞菌10例，阴沟肠杆菌7例。②糖尿病足溃疡患者52例，均为皮肤软组织损伤合并感染。其中男17例，女35例；年龄42～86岁，平均58岁；血糖10～26 mmol/L; 创面位置：足趾23例，足底29例；创面存在时间8～13 d，平均10 d；创面面积0.7 cm×1.2 cm～10.0 cm×18.0 cm，创面深度：真皮下层17例，肌层19例，骨表面16例；创面细菌培养：金黄色葡萄球菌21例，草绿色链球菌15例，粪肠球菌11例，铜绿假单胞菌5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 先行外科清创和换药治疗4～30 d，抗生素抗感染，如创面无好转并出现耐药现象，则采用蛆虫清创治疗。

1.2.2 蛆虫清创方法 将丝光绿蝇幼虫按照文献[3]的方法进行虫体消毒，然后放入无菌生理盐水中清洗1 min。经消毒处理后，蛆虫的残存率为97%，不影响蛆虫的活力。且经细菌培养和病毒学检测，消毒的蛆虫体表面经无细菌和病毒存在[3]。将消毒灭菌的蛆虫按20只/cm2置于创面上，无菌盐水敷料覆盖，干敷料外包扎，每48 h更换蛆虫及敷料1次，至肉眼见创面无脓性分泌物和坏死组织、创面细菌培养阴性时，结束蛆虫清创。蛆虫治疗均征得患者及家属同意。

1.2.3 结束蛆虫清创后续治疗方法 外伤患者中23例再经刃厚皮片植皮，其他患者继续常规换药治疗。糖尿病足溃疡患者中38例再经换药治疗，其他患者蛆虫清创后创面已愈合。

2 结 果

31例外伤后四肢严重感染患者经蛆虫治疗7～11 d（平均9 d）后，创面坏死组织被清除,肉芽新鲜，5～7 d后创面细菌培养呈阴性；8例患者继续换药7 d后创面愈合，其余患者经刃厚皮片植皮，创面愈合；治疗过程中发生过敏性皮疹3例，创面瘙痒5例，创面疼痛2例，均于终止蛆虫治疗后好转。糖尿病足溃疡患者52例将血糖控制在5～8 mmol/L，经蛆虫治疗8～13 d（平均10 d）后，溃疡创面坏死组织被清除，肉芽组织新鲜，7～13 d后创面细菌培养呈阴性；38例经换药7～14 d创面愈合，其他患者蛆虫清创后创面均愈合。治疗过程中发生过敏性皮疹5例，创面瘙痒6例，创面疼痛4例，均于终止蛆虫治疗后好转。

典型病例1. 女，55岁。车祸致左下肢毁损离断伤，急诊清创再植修复术后1周，左下肢从大腿根部至踝上皮肤软组织坏死，创面恶臭，细菌培养为阴沟肠杆菌感染。再次行清创术，清除表层分界清楚的坏死组织，静脉滴注敏感抗生素治疗，1周后创面仍渗出严重，深达深筋膜表面，无肉芽组织生长，且坏死组织与健康组织分界不清。因再次手术清创会损伤健康组织，改用蛆虫清创。将1 000只经过处理的蛆虫置于创面，无菌盐水敷料覆盖，每48 h更换蛆虫及敷料1次；7 d后再次行创面组织细菌培养，无细菌生长。蛆虫治疗11 d后，创面无坏死组织，肉芽组织新鲜，创面细菌培养为阴性，刃厚皮片植皮后创面愈合(图1～5，见封三)。

典型病例2. 女，51岁，2型糖尿病病史15年，右足第一趾坏死及足部感染、足底溃烂4周。足底与第一趾间溃烂形成窦道，足底溃烂创面5.5 cm×11.0 cm，有脓性分泌物，细菌培养为粪肠球菌感染。在常规控制血糖的同时，行清创术，去除坏死的第一趾，切开窦道，清除分界清楚的坏死组织，并用敏感抗生素治疗，经3次常规换药后，创面仍较深，并有感染和渗出，溃烂组织与健康组织分界不清。因再次手术清创会损伤健康组织，改用蛆虫疗法，将处理后的蛆虫200只放置于创面，无菌盐水敷料覆盖，48 h更换蛆虫及敷料1次。治疗13 d，创面无脓性坏死组织，肉芽组织新鲜，创面细菌培养为阴性；20 d后再次细菌培养仍为阴性；再经15 d常规换药治疗，创面愈合(图6～9，见封三)。

3 讨 论

3.1 蛆虫清创治疗的机制 ①蛆虫对坏死组织的清除：蛆虫的口器中有一对下颚，可使其紧密贴附于组织，并刮食腐败、变性的组织[4]。②对细菌的清除：蛆虫吞噬细菌后产生的分泌物能够杀死金黄色葡萄球菌以及其他各种耐药菌[5-6]。有研究发现，蛆虫血淋巴分泌物提取液对金黄色葡萄球菌具有较强的抗菌作用，其抗菌能力强于头孢哌酮[7]。③对免疫系统和细胞因子分泌的影响：蛆虫在创面上爬行能够吞食并消化细菌，同时产生的各种消化酶能将坏死组织分解成半液状泡沫，然后进一步吞食[8]。蛆虫的分泌液能够破坏不健康或异常组织，而对健康组织无损，它们的分泌液还有抗微生物的特性[3]。蛆虫及其分泌物能促进纤维母细胞有丝分裂和血管新生，促进创面愈合[9]，同时可抑制补体过度激活，减少炎症反应[10-11]。

本组创面培养细菌多达5种，且对绝大多数抗生素耐药。本研究结果显示，蛆虫清创对金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌、草绿色链球菌、铜绿假单胞菌等5种细菌感染的创面均有良好疗效，减少了抗生素的使用。

3.2 蛆虫清创的适应证 治疗感染创面有多种方法，适合使用蛆虫疗法的情况有：①伴有多重耐药细菌感染的伤口和不宜应用外科手术治疗的有严重并发症的伤口[2，12]。Campbell等[13]报道，对一组慢性创面患者先行外科清创术，然后采用蛆虫治疗，每48 h更换一次蛆虫，2～10 d可清除90%的坏死组织。我们对表层坏死组织分界清楚的创面先行外科清创术，再利用蛆虫只吞食坏死组织而对健康组织无破坏的特性[1]，对深层坏死组织与健康组织分界不清的创面行蛆虫清创治疗，联合敏感抗生素控制全身感染症状，取得了良好疗效。②伴有全身多种疾病或者肝肾功能不全的患者，过度应用抗生素治疗会加重肝肾功能损害，此类患者应用蛆虫清创疗法会减轻药物的不良反应。

3.3 蛆虫疗法的不良反应及伦理学 蛆虫蠕动及吞食细菌时分泌的各种酶在促进肉芽组织生长的同时，也可能产生过敏、瘙痒、疼痛症状[14-15]。本组患者中蛆虫治疗后全身皮疹8例、瘙痒11例、疼痛6例，均在蛆虫治疗后1～2 d出现。全身皮疹患者予以终止蛆虫治疗，口服抗过敏药；其他症状因较轻微，未做处理，均好转。

本组治疗结果表明，糖尿病足溃疡、组织恶性坏死等创面采用蛆虫清创疗效显著，其使用方法简单、安全，可明显减少抗菌素使用，即使出现过敏性皮疹、瘙痒、疼痛等不良反应，中止蛆虫治疗后均可好转。