放疗激光定位系统改进肺小结节术前定位准确性的价值

王延虎 洪梅 肖韡 王慧驰 刘政呈

（南京市胸科医院<东南大学医学院附属南京胸科医院> 江苏 南京 210029）

随着医学影像技术的发展和人们健康意识的增强，多排螺旋CT被越来越多的应用于健康体检，孤立性肺小结节被更早的发现，经影像诊断高危结节尤其是磨玻璃结节对健康造成了巨大威胁，尽早手术治疗已成为业内专家的共识。胸腔镜的使用使手术创伤更低、恢复更快，然而如何在手术中快速准确的找到病灶一直是一个难题，CT引导的Hookwire穿刺定位并注射亚甲蓝可有效缓解这一难题[4]，放疗激光定位系统辅助CT引导将进一步提高穿刺准确率，节省时间，降低副反应的发生概率。

1.材料和方法

随机选取2018年1月至6月在南京市胸科医院放疗科接受放疗激光定位系统辅助CT引导肺小结节术前定位的120例患者。其中男53例，女77例，年龄24～80岁，中位57岁。部位：右上25例，右中4例，右下46例，左上15例，左下30例。16例患者采用平卧位，104例患者采用侧卧位。所有患者术前均行增强CT扫描，所有操作符合医学伦理并签署知情同意书。

CT引导术前定位穿刺术采用放疗定位用双排螺旋CT（西门子Somatom Spirit）加配碳纤平板床，Lap三维可移动激光定位系统，Hookwire穿刺针，亚甲蓝染料。

根据患者小结节部位选择侧卧或平卧位、手臂是否上举，嘱患者保持自然放松状态，平静呼吸，无特殊不适不得移动或讲话，利多卡因局部麻醉、进针和注射亚甲蓝时不要咳嗽。行CT定位相扫描，根据患者术前增强CT选择大概位置进行螺旋扫描，扫描层厚3mm，层距3mm，必要时2mm甚至1mm，直至准确找到病灶解剖层面。移床至病灶层面贴定位标记再次扫描，避开肋骨、肩胛骨和血管，选择合适的进针层面，确定进针角度和深度。

确定好进针位置后，在CT内激光下描画十字交叉进针点，然后退床使进针点跟左右两侧激光灯重合，侧卧位时体侧画辅助标记线，防止患者身体前屈或者后仰。如从患者上方进针，则把上方激光灯平移至穿刺点，使十字交叉和激光灯交叉点完全重合。

碘伏消毒，利多卡因局部麻醉穿刺针道及周围部位，边注射边回抽，严密观察激光灯在患者体表投影，发现患者体表标记跟激光灯投影有偏差时及时调整。操作者双手持针，使穿刺针在横断层面和左右两侧激光灯完全重合，另一人站在床尾观察穿刺针角度，一边进针，一边观察，使Hookwire穿刺针呈直线放松状态缓慢刺入患者体内，必要时在针未进入胸膜时再次扫描以验证方向是否正确，确认无误后，穿至预定位置[5]。

扫描验证针尖是否位于病灶周围5mm以内，特殊病例要求10mm以内，确有困难无法达到上述要求者，经术者确认误差在20mm以内则认为穿刺成功。注射0.2～0.3ml亚甲蓝注染料，释放Hookwire然后退出针鞘，再次扫描观察是否有大量气胸或者严重出血等副反应，确认安全后将患者平移到转运床上，送至手术室。

2.结果

所有120例行Hookwire术前穿刺定位的患者，95%的患者的穿刺误差在5mm以内，98%的穿刺误差在10mm以内，其余均在20mm以内，符合手术要求，平均穿刺定位时间10.8min，较无激光定位系统辅助CT引导术前穿刺均有不同程度的改进。

3.结论

放疗定位用螺旋CT配有碳纤平板床，相比普通诊断CT凹形床，可使患者较长时间保持体位稳定，三维激光灯可及时准确发现患者体位移动并加以调整，解决了普通CT引导穿刺定位过程中患者体位移动这个最大的难题[6]，使操作过程完全符合预定要求，激光引导的穿刺过程可最大程度减少患者横断层面的误差，CT操作人员在床尾帮操作者看穿刺角度，双人合作，快而准的完成穿刺定位过程。

绝大多数的放疗定位专用CT处于不饱和工作状态，在不明显增加设备成本的情况下，节约了手术患者等待时间。三维激光灯引导的Hookwire术前穿刺定位提高了小结节术前定位的准确性，节省定位时间，降低副反应的发生概率，提高了定位CT的使用率，值得推广使用。