切开复位与闭合复位空心钉固定后踝骨折临床疗效分析

周述清，杨博文，申洪全，张孝华，朱秋汶（重庆市江津区中心医院骨科402260）

后踝是胫腓骨远端复合体的组成部分，参与并维持踝关节稳定性[1-3]；后踝骨折易被漏诊，在治疗方面需恢复后踝解剖关系，以降低创伤性关节炎发生率[4-5]。骨折块波及关节面25.0%～33.0%，是后踝骨折的传统手术指征[6-7]。但近年来，不少学者认为，以下情况也应考虑给予手术治疗[8-9]：关节面移位大于2 mm、合并下胫腓联合损伤等。后踝骨折手术治疗的常用方式为切开复位内固定，亦有不少学者尝试采用闭合复位空心钉固定，均取得良好疗效。本研究探讨了对后踝骨折患者采用切开或闭合复位空心钉内固定2种方式处理的疗效及适应证，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 收集江津区中心医院骨科2013年6月至2015年12月收治的累及后踝的踝关节骨折行切开或闭合复位空心钉内固定治疗的62例患者的临床资料，其中采用切开复位34例（切开复位组），采用闭合复位28例（闭合复位组）。患者入院到手术治疗时间为 3～10 d，平均（6.2±0.6）d。

1.1.2 纳入标准 单侧踝关节骨折并累及后踝。

1.1.3 排除标准 （1）既往有踝关节创伤病史；（2）既往有痛风、类风湿关节炎、骨关节炎病史；（3）开放性损伤及多发伤。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 完善踝关节正侧位X线片及踝关节CT平扫、3D-CT重建等，考虑合并韧带断裂时可完善踝关节磁共振成像协助诊断。骨折移位不明显者予以石膏托固定制动，移位明显者则行患肢跟骨牵引，伤后早期给予冰敷，并抬高患肢以利于消肿，待患肢皮肤出现皱褶后行内固定手术。综合考虑患者骨折类型、全身情况等因素，拟定手术方案。均采用腰麻硬膜外联合麻醉。2组患者手术均由高年资创伤外科医生主刀完成。

1.2.2 修复方法

1.2.2.1 切开复位组 患肢上止血带，取俯卧位或健侧卧位，在腓骨与跟腱中间取纵向切口，逐层分离，注意保护神经、血管，将腓骨长、短肌腱和踇长屈肌向后牵拉，显露外踝骨折，直视下复位固定外踝骨折，再于腓骨长、短肌腱与踇长屈肌之间钝性分离，可切断部分踇长屈肌肌纤维，显露后踝骨折和下胫腓后联合韧带，将后踝骨折块复位，直视下用3.5 mm或4.5 mm空心钉固定后踝骨折。合并内踝骨折者可再行内踝切口复位固定。合并下胫腓联合损伤者可在踝关节面近侧2～4 cm处由腓骨后外侧向胫骨前内侧方向倾斜约30°拧入1～2枚拉力螺钉固定[10]。

1.2.2.2 闭合复位组 患肢上止血带，取俯卧位或健侧卧位，术中可先取腓骨外侧切口复位固定外踝，然后，踝关节保持背伸，将足向前牵引，在C型臂X线机透视下用2把点式复位钳经皮于胫前关节面上2～3 cm及胫后骨折块上通过旋转使骨折块移动或用小血管钳向下推、拨后踝骨折块，骨折块对位满意后经后方给予2枚克氏针临时固定，沿克氏针处切开皮肤0.5 cm，扩孔，经导针拧入直径3.5 mm的空心钉。若骨折块复位不理想，可改为切开复位内固定。

1.2.3 术后处理 2组患者术后24 h内均予以冰敷，抬高患肢消肿，摄X线片了解内固定物情况，术后第3天开始行踝关节屈伸锻炼，术后1个月逐步行患肢部分负重行走，术后3个月根据骨折愈合情况考虑完全负重行走。术后定期随访摄片，了解内固定位置及骨折愈合情况，并指导患者进行康复训练。

1.2.4 观察指标 记录2组患者后踝骨折手术时间、术中C型臂X线机透视次数、术后非负重时间、并发症、骨折愈合情况等。根据美国足踝外科协会踝-后足评分系统[11]对2组患者术后12个月的踝关节功能进行评分。

1.2.5 随访 2组患者均获得12～18个月的随访，平均（13.4±2.2）个月。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较先检验是否满足正态性及方差齐性，满足则采用t检验，不满足则采用秩和检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者基础资料比较 2组患者性别、年龄、受伤原因、骨折分型等基础资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 2组患者观察指标比较 闭合复位组患者手术时间、骨折愈合时间均明显短于切开复位组，但术中C型臂X线机透视次数明显多于切开复位组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组患者术后5周左右下地逐渐开始负重锻炼，术后非负重时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。切开复位组患者中出现浅表感染2例，关节炎2例，并发症发生率为11.8%；闭合复位组患者中出现关节面塌陷、关节肿痛3例，并发症发生率为10.7%，2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表1 2组患者基础资料比较

表2 2组患者观察指标比较

2.3 2组患者临床疗效比较 2组患者均在随访3～6个月内获得骨性愈合。见图1、2。切开复位组踝关节功能评分为（81.76±10.92）分，其中优12例，良16例，可4例，差2例；闭合复位组踝关节功能评分为（80.46±12.78）分，其中优6例，良16例，可3例，差3例，2组患者踝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 切开复位组术前3D三维重建及术后X线检查结果

图2 闭合复位组术前3D三维重建及术后X线检查结果

3 讨 论

1911年有学者首次将胫骨远端后唇位置描述为后踝，现泛指胫骨远端后缘，其范围包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节、踝沟、内踝后丘等结构[12-13]。

后踝是构成胫骨远端下胫腓关节的重要结构，胫骨远端在整体上与距骨顶形状相互匹配，增加胫距关节接触面积。另外，后踝还参与了构成下胫腓后联合，有利于维持下胫腓关节的稳定[14]。此处的骨小梁呈纵向排列，受力后易导致骨小梁劈裂，骨折块易向后上移位。

HARTFORD等[15]和VERHAGE等[16]关于踝关节生物力学的研究也证实，后踝移位或缺失会造成胫距关节接触面积减小，单位面积上的应力增加，可引起关节软骨退变，发生创伤性骨关节炎。

手术治疗的目的是恢复胫骨远端关节面平整和胫腓骨远端的解剖关系，重建下胫腓后联合韧带，实现早期功能锻炼，防止关节僵硬及创伤性关节炎等并发症发生[8，17]。

关于后踝骨折的手术指征，程渊等[18]通过临床研究发现，当后踝骨折块累及超过胫骨远端关节面的10.0%和（或）移位大于2 mm时应通过手术解剖复位，恢复关节面的平整。

后踝骨折常合并下胫腓联合韧带损伤或断裂。对此类损伤，GARDNER等[19]研究发现，仅固定下胫腓联合能恢复40.0%的踝关节稳定性，而固定后踝可以恢复70.0%的踝关节稳定性。MILLER等[20]研究也证实，即便后踝骨折块较小，考虑到其上附着的下胫腓联合后韧带，手术固定后有利于恢复踝关节后方的稳定性。因此，结合文献报道及临床经验，作者认为，后踝骨折的以下情况适合给予手术固定：（1）后踝骨折块大于25.0%踝关节面；（2）后踝骨折块垂直移位大于2 mm且累及10.0%以上关节面；（3）后踝骨折合并下胫腓联合分离。

近年来，江津区中心医院对后踝骨折的手术方式主要包括闭合复位和切开复位空心钉内固定。闭合复位需先恢复腓骨长度及准确的解剖位置，并依靠下胫腓联合后韧带的牵拉间接复位移位的后踝，必要时辅以巾钳、血管钳等推、拨复位骨折块，采用克氏针临时固定，然后经皮以螺钉从踝关节后方向前方固定骨折块[21]。

闭合性复位治疗后踝骨折具有以下优点[22-23]：（1）外踝骨折解剖复位后部分后踝骨折块可因后方韧带牵拉基本复位；（2）术中导针定位后可沿导针拧入空心拉力螺钉，空心拉力螺钉能够对骨折端加压，2枚螺钉固定能起到抗旋转作用；（3）手术创伤小，减少了切开复位存在的切口愈合困难等并发症的发生；（4）由于后踝闭合复位，克氏针穿刺，对骨折周围血供干扰较小，有利于骨折愈合，术后关节周围粘连少，关节功能恢复好。但其存在术中透视时间长、部分骨折块复位困难、需中途更改手术方式、克氏针穿刺不准确等缺陷，需严格评估并把握手术适应证。术前常规行CT及三维重建检查，了解骨折线及骨折块的三维结构，术前拟定克氏针进针方向，与骨折面垂直，空心钉螺纹应跨过骨折断端，确保对骨折块加压固定的效果。且通过术中操作发现，对大于25.0%踝关节面的后踝骨折若为单一完整骨折块，复位及穿克氏针固定均比较容易，若后踝骨折块数量大于或等于2个，则闭合复位较为困难；对小于25.0%且大于10.0%踝关节面的后踝骨折块，采用克氏针穿刺固定时相对较难，需多次穿刺及透视。

目前，后踝骨折切开复位的手术入路主要包括后内侧切口和后外侧切口。选择手术切口时应兼顾内、外、后侧结构损伤，既有利于显露复位骨折，又能保护神经、血管等重要结构。后内侧切口位于内踝后方，需切开支持带，因后方踝管内内容物多，导致后踝显露困难，且损伤邻近的胫后血管、神经的风险较大，故临床应用相对较少。后外侧切口位于腓骨肌腱和跟腱之间，通常后踝骨折块偏向外侧，此切口易于显露后踝骨折块及下胫腓后韧带，且能通过一个切口同时处理外踝、后踝骨折。作者倾向于先解剖复位外踝骨折，用管型钢板或重建钢板于腓骨后方进行固定；再将腓骨长、短肌腱牵向外侧，踇长屈肌腱拉向内侧，必要时可切断部分踇长屈肌纤维，显露后踝骨折，注意保护连接后踝骨折块和外踝的下胫腓后韧带。将后踝骨折块解剖复位，采用克氏针临时固定，最后以2枚空心拉力螺钉固定骨折块。切开复位存在手术时间长、周围软组织损伤较大等缺陷。但当后踝骨折块不完整或伤后时间大于2周、局部粘连、闭合复位无法恢复关节面平整时切开复位能有效清理、松解周围粘连，直视下解剖复位并准确固定骨折块，且不受骨折块大小的限制。

综上所述，作者认为，后踝骨折应注重恢复胫腓骨远端的解剖关系和胫骨远端关节面平整，重建下胫腓后联合韧带，针对后踝骨折块小于25.0%但大于10.0%踝关节面且垂直移位大于2 mm的情况，手术治疗可获得满意效果，手术创伤并不大，有利于踝关节早期功能锻炼。本研究通过切开复位和闭合复位空心钉内固定的比较发现，2种手术的术后非负重时间、术后并发症发生率、踝关节功能评分等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；闭合复位患者手术时间、骨折愈合时间明显小于切开复位患者，但术中C型臂X线机透视次数明显多于切开复位患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结合手术操作经验，作者认为，闭合复位虽优势明显，但对术者要求较高，推荐对大于25.0%踝关节面的单一完整后踝骨折患者可优先考虑闭合复位；对骨折块小于25.0%或骨折块粉碎，以及伤后时间大于2周者建议首选切开复位。手术方式的选择应综合考虑骨折类型、骨折块大小、局部软组织条件等因素，慎重把握其适应证，针对患者具体情况，采取个体化方案治疗。