慢性HBV感染者肝纤维化的预测因素分析

王蔚，赵伟，肖丽，咸建春，尹有美（.东南大学医学院，江苏南京20009；2.东南大学附属第二医院，江苏南京2000；.泰州市人民医院感染科，江苏22500）

全球有（3.5～4.0）亿人为慢性乙型肝炎（CHB）患者，中国约有0.93亿人为CHB患者。如果不治疗，15.0%～40.0%的CHB患者有发展为肝纤维化和肝癌的风险[1]。用于评估显著肝脏疾病的非侵入性方法是目前的研究热点。一些非侵入性方法，如肝脏瞬时弹性检测、肝纤维化血清标志物检测（Fibro Test-Acti Test）和肝纤维化预测模型Ⅱ（FibrospectⅡ）需要较昂贵的仪器、设备，不能在中国各级医院广泛开展。肝功能、乙型肝炎病毒（HBV）标志物（乙肝五项）定量、HBV DNA定量是临床常用的基本检测项目，其无创且结果出具快，但临床仍迫切需要从其他常规的检测项目中筛选出能预测显著肝组织学变化的因子。已有研究涉及这方面，但其包含的研究者数量和相关参数较少[2-4]。为更充分地分析常规检测指标与显著肝组织学改变的关系，本研究对江苏省泰州市人民医院收治的CHB患者157例进行了肝组织学和常规实验室检查相关资料（如血常规、生化、HBV病原学、HBV DNA定量等）的回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究对象 选取2012年10月至2015年12月江苏省泰州市人民医院收治的慢性CHB初治并接受肝活检术患者157例。

1.1.2 纳入标准 （1）HBV表面抗原阳性大于6个月；（2）HBV DNA＞500 U/mL；（3）凝血酶原时间（PT）＜18 s。

1.1.3 排除标准 （1）合并感染丙型肝炎、丁型肝炎、艾滋病病毒等；（2）存在失代偿肝病；（3）合并自身免疫性疾病或代谢性肝病；（4）有药物性肝损害或大量饮酒史（酒精摄入量：女性大于20 g/d，男性大于30 g/d）。

1.1.4 仪器 ABI 7500聚合酶链反应仪（美国）、Bio Tek synergy 2酶标仪（美国）、日立7600生化分析仪（日本）等。

1.2 方法

1.2.1 检测项目及方法 在肝活检的前1 d采集所有患者空腹血进行相关实验室检查，共15个参数，包括年龄、性别、HBV e抗原（HBeAg）、HBV DNA 定量、PT、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLOB）、总蛋白（TP）、总胆红素（TB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）、血小板计数（Plt）和白细胞（WBC）。HBV血清学检查包括HBV表面抗原/抗体、HBeAg/抗体、HBV核心抗体等，检测方法为酶联免疫法（上海复星医药有限公司）。HBV DNA定量通过逆转录聚合酶链反应方法检测，检测下限为500 U/mL（100 U/mL，上海复星医药有限公司）。

1.2.2 肝活检术 使用16G肝穿刺针（TSK公司，日本）在B超引导下进行肝活检术。当肝组织长度大于或等于15 mm或汇管区大于或等于10 mm时，肝组织学的炎症和纤维化评估有效。用甲醛固定肝组织，石蜡包埋切片，进行苏木精-伊红染色和马森三色染色法（Masson's Trichrome）染色。根据METAVIR评分系统进行炎症分级和纤维化分期：A0表示无炎症，A1表示轻度炎症，A2表示中度炎症活动，A3表示重度炎症；F0表示无纤维化，F1为汇管区纤维化但无纤维隔，F2为汇管区纤维化伴少量纤维隔形成，F3为较多纤维隔形成但无肝纤维化，F4为肝纤维化。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.5统计软件进行数据分析，基线数据以M表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，采用logistic回归模型分析筛选与显著肝组织学改变的相关危险因子，采用Spearman等级相关分析因子之间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 157例患者中肝脏炎症分级A0～A1 48例，A2～A3 109 例；纤维化分期 F0～F1 81 例，F2～F4 76例。见表1。不同年龄患者肝脏炎症分级比较，差异无统计学意义（χ2=30.086，P=0.120），但随年龄增长，肝纤维化程度加重，差异有统计学意义（χ2=168.361，P=0.034）。见图 1。

2.2 不同年龄组HBV DNA、HBeAg分布比较 HBeAg阳性率、HBV DNA水平随年龄增长而下降，≤30岁年龄组患者HBeAg阳性率、HBV DNA≥5 log U/mL比例均为82.4%（28/34），＞50岁年龄组患者 HBeAg阳性率为14.3%（3/21），HBV DNA≥5 log U/mL 比例为 33.3%（7/21）。见图2。HBeAg阳性率与HBV DNA水平呈正相关（r=0.693，P=0.001）。

表1 157例患者一般资料

图1 不同年龄患者肝脏炎症分级、纤维化分期比较

图2 不同年龄组HBV DNA、HBeAg阳性率比较

2.3 肝脏炎症、纤维化情况与ALT的关系 根据相关标准，157例患者中ALT属正常范围者（ALT的正常上限为男30 U/L，女19 U/L[4]）31例，ALT超过上述标准126例。ALT正常患者肝脏炎症、纤维化情况与ALT异常患者比较，差异均无统计学意义（χ2=2.466、0.970，P=0.835、0.998）。见图 3。ALT 正常患者 AST、WBC、HBV DNA定量与显著肝纤维化相关（r=0.370、0.304、0.287，P=0.001、0.041、0.012）；ALT 异常患者年龄、ALB、GLOB、Plt、PT 与高分期肝纤维化显著相关（r=0.290、0.273、0.317、0.422、0.413，P=0.003、0.001、0.004、0.001、0.002）。

图3 肝脏炎症、纤维化情况与ALT的关系

2.4 HBeAg阳性、阴性患者肝脏炎症及纤维化比较 39.7%（27/68）的HBeAg阳性患者和55.1%（49/89）的HBeAg阴性患者具有较高分级的肝脏炎症，61.8%（42/68）的HBeAg阳性患者和69.7%（62/89）的HBeAg阴性患者具有较高分期的肝纤维化。HBeAg阳性、阴性患者肝脏炎症、纤维化比较，差异均无统计学意义（χ2=0.225、2.679，P=0.057、0.941）。见图 4。HBeAg 阳性患者年龄、AST、GGT、Plt、PT 与高程度肝纤维化相关（r=0.295、0.206、0.373、0.475、0.401，P=0.010、0.016、0.027、0.016、0.009）。HBeAg 阴性患者 ALB、GLOB、WBC、Plt、PT 与高程度肝纤维化相关（r=0.314、0.207、0.288、0.531、0.320，P=0.001、0.004、0.005、0.001、0.035）。HBeAg阳性、阴性患者进一步分为ALT正常和异常组，其肝纤维化比较，差异均无统计学意义（χ2=0.533、0.388，P=0.273、0.599）。

图4 HBeAg阳性、阴性患者肝脏炎症及纤维化情况比较

2.5 预测肝脏显著炎症和纤维化的指标 根据肝纤维化分期将157例患者分为F0～F1组和F2～F4组，根据肝脏炎症分级将157例患者分为A0～A1组和A2～A3组。在15个临床常规指标中只有ALB与显著肝脏炎症相关（优势比=0.888，P=0.002）。年龄、TB、ALB、GLOB、AST、ALP、GGT、WBC、Plt、PT 与高分期肝纤维化有关（r=0.245、0.213、-0.291、0.249、0.235、0.223、0.288、-0.258、-0.383、0.256，P=0.002、0.007、0.001、0.002、0.003、0.005、0.001、0.001、0.001、0.001）。多因素分析logistic回归模型分析显示，只有年龄、ALB、GLOB、AST、Plt、PT 是独立的预测因子，F0～F1 组患者与F2～F4组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。低水平ALB与肝脏显著炎症明显相关。年龄较大、较高水平AST、较长PT、低水平Plt、低水平ALB是显著肝纤维化的独立预测因子。ALB预测显著肝脏炎症的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.721，95%可信区间（CI）为 0.600～0.841。Plt是一个较好的预测肝纤维化的指标（AUC=0.805）。见表 3。

表2 预测肝脏炎症和纤维化的临床常规指标

表3 筛查出的预测肝纤维化因子的AUC

3 讨 论

CHB患者肝小叶结构被破坏，肝细胞再生结节增多，最终可发展为肝纤维化[5]。肝脏的纤维化常在不知不觉中进展，非活动HBV携带者中此种情况尤为明显[6]。激活的免疫系统会加速肝纤维化进展。

肝活检是评价肝脏炎症和纤维化程度的一种方法[7]。根据亚太肝病会议、欧洲肝病会议和美国肝病会议的乙型肝炎相关指南推荐，对年龄较大、HBV DNA＞2 000 U/mL及ALT 1～2倍正常上限的CHB患者建议进行肝活检检查，如根据METAVIR评分肝脏病理检查患者存在中至重度炎症和纤维化，建议给予抗病毒治疗[8]。虽然有时肝病患者需要进行肝活检，但医生和患者在进行这一侵入性检查时需考虑到其发生并发症的可能[9]。标本误差和观察者的技术水平也会对结果具有一定影响。因此，预测肝纤维化的非侵入性指标成为目前的研究热点。有关这方面的研究结果尚不一致，所以，本研究分析了临床常规检查指标与肝脏病理改变的关系。

目前，相关指南推荐，CHB患者如果ALT大于2倍正常上限可考虑给予抗病毒治疗[7]，但之前的研究对ALT与肝纤维化关系的结论不一致[10-13]。本研究结果显示，ALT与肝纤维化及炎症无显著相关性，因此，采用ALT大于2倍正常上限作为治疗的界限，可能会导致一些已存在明显肝纤维化或肝纤维化的患者漏治。

本研究结果显示，HBeAg状态与肝纤维化无明显相关性，然而HBeAg状态与HBV DNA水平显著相关，HBeAg阳性率、HBV DNA水平随年龄增长而下降。HBV DNA定量与肝纤维化的关系目前尚存在争议，CROAGH等[14]研究表明，HBV DNA定量对HBeAg阴性患者是显著肝纤维化的独立预测因子，而在HBeAg阳性患者中未见这一关系。SETO等[15]研究表明，HBV DNA定量与肝脏组织学无关，但其研究中涉及的患者大部分为HBeAg阳性者。本研究结果显示，不论HBeAg阳性还是阴性患者，HBV DNA定量与肝脏病理均无关。但本研究发现，在ALT正常患者中HBV DNA定量与显著肝纤维化明显相关，而这一结果与之前研究不同，可能与种族人群、HBV基因分型、传播途径不同有关。中国大陆的CHB患者大部分为母婴传播，肝脏损害可能在年龄较小时就已存在，且基因型以B、C为主。

之前大部分研究主要涉及肝纤维化的预测因子的筛查，但肝脏反复炎性反应是肝纤维化的基础。所以，本研究也筛查了能预测肝脏炎症的临床常规指标，结果显示，只有ALB与肝脏炎症呈显著负相关（P＜0.05）。之前有研究表明，CHB患者肝组织病变程度与年龄、ALT、HBV DNA 具有相关性[3，16-18]。本研究结果显示，年龄、ALB、GLOB、AST、Plt、PT 在所有 CHB 患者中是显著肝纤维化的预测因子。Plt下降是预测肝纤维化的一个优秀指标，血小板减少可能与促血小板生成素变化、生化特征、肝脏炎症坏死、门脉高压、脾大等有关[19-20]。

本研究未对HBV基因型进行分析，有可能会对研究结果造成影响，有研究发现基因型C与显著肝脏病理异常有关[21]。

综上所述，ALT与肝脏病理损害相关性不明显，在考虑给予抗病毒治疗时ALT是一个较弱的指标；低水平Plt与显著肝纤维化独立相关；建议对年龄较大、ALT正常、Plt及ALB水平下降的CHB患者进行肝活检病理检查。