七问食管裂孔疝——最熟悉的陌生病

莫鹏 吴继敏

河北67岁的王大妈5年前出现烧心、反酸，有时伴有吞咽困难、进食后呕酸水等症状，在当地医院被诊断为胃食管反流，医生给她开了一些药吃。可是治疗一段时间，效果并不明显。今年以来，王大妈的症状有所加重，还出现了吞咽困难、食后呕吐等症状。经人介绍，在家人陪同下，她来到北京火箭军总医院进一步检查。医生给她做了消化道造影，结果发现王大妈原来得的是食管裂孔疝，而且出现了反流性食管狭窄。鉴于王大妈内科治疗效果不明显，医生决定实施腹腔镜下食管裂孔病修补+胃底折叠术。手术后，王大妈的症状很快就消失了，病情得到有效控制。

一问什么是食管裂孔疝

人体胸腔和腹腔之间由一层扁平肌肉分隔，叫膈肌；膈肌上有一个裂孔，叫食管裂孔；食管穿过膈肌上的食管裂孔进人腹腔与胃相连。正常情况下，食管裂孔刚好可容纳食管通过。我们腹腔内压力大于胸腔，当食管裂孔过大，于是压力差会将胃的一小部分“吸入”胸腔内，就称为食管裂孔疝。

二问食管裂孔疝是如何形成的

1.食管發育不全的先天因素。

2.食管裂孔部位结构，如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

3.长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。

三问食管裂孔疝的诱因有哪些

暴饮暴食、便秘、肥胖、弯腰、皮带过紧、妊娠、剧烈咳嗽、猛抬重物、吸烟、饮酒等。

四问食管裂孔疝有哪些表现

除了一些先天性的患者外，大部分的食管裂孔疝见于中老年患者。较小的食管裂孔疝患者早期可以没有症状，或者只有进食后饱胀、胸闷等轻微的不适感，多可自行缓解。

食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。简单来说，食管裂孔疝患者的症状归纳起来有以下3方面的表现。

1. 胃食管反流症状：典型的症状是烧心、反酸、嗳气、胸痛、吐酸水等；有时出现一些不典型表现，如阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉头异物感等，其实都是酸反流至食管的表现，严重者食管反流进入气管还会出现哮喘及吸入性肺炎等。随着病程的延长，疝渐增大后会引起比较明显的胃食管反流表现，此时食管裂孔疝患者的胃好似一个没有瓶盖的醋瓶，胃酸晃一晃就溢出，很容易反流到食管腔内而引发各种各样的食管反流症状。

2.并发症相关症状：（1）出血。裂孔沛有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。（2）反流性食管狭窄。在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难、吞咽疼痛、食后呕吐等症状。（3）疝囊嵌顿。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。

3.疝囊压迫症状：当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发钳等症状；压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。

五问食管裂孔疝如何确诊

从我们接诊的万余例患者情况来看，诊断食管裂孔疝除了症状、体格检查外，常规检查手段有5种。

1.X线钡餐检查：这种检查最为常用。患者左侧卧位，头低，当胃内充满钡剂后，以手压迫腹部，令患者用力摒气，此时可出现裂孔疝指征。

2.胃镜检查：胃镜是诊断食管裂孔疝仅次于放射学检查的方法。如有裂孔疝时可见食管下括约肌松弛，呼气和吸气时均呈开放状态，正常情况下，吸气时食管/胃交界点下降，如有疝则不变位。合并反流性食管炎时，通过胃镜可观察到红斑、溃疡的数目。

3.腹部CT：可发现食管下端纵隔内有疝囊。

4.腹部彩超：可显示膈上囊疝、隔上囊疝出现胃黏膜。

5.食管压力测定：显示食管下括约肌与膈脚高压带分离，且LES压力明显减低。

六问食管裂孔疝有什么危害

当忽视食管裂孔疝的存在时，患者的症状往往无法缓解或无法减少药物服用量，加重患者本人及社会负担；II、III型疝发生嵌顿时会导致疝内容物的坏死，造成出血或胃肠穿孔等严重结果；反复的食道反流、酸的刺激，有可能增加食道癌的发生率。

七问食管裂孔疝该如何治疗

1.内科治疗：（1）改变生活习惯。减少脂肪摄人，避免进食大块食物，减少刺激胃酸分泌和反流的食物，如酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等；戒烟；减肥；进食后三小时内避免睡眠，进食后多活动；睡眠时抬高床头；减轻工作压力。

（2）服用抑酸药物。大多数患者可通过抑酸药物来减轻或控制反流症状。

（3）服用胃动力药。可加用吗丁啉以增强食管和胃动力来解症状。

2.外科手术治疗：经保守治疗无效者需行手术治疗。对于II、III型疝及症状较重的I型食管裂孔疝患者，以及出现食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管、食管功能检查证实有较严重的胃食管反流存在、严重出血及吸入性肺炎等，应积极采取手术治疗。目前我们推荐的方法是腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术。

国外已有的研究表明，食管裂孔疝与巴雷特食管、食道的不典型增生甚至癌变密切相关，有裂孔疝的病人上述病情的发生率明显升高。同时，食管裂孔疝严重损害食道的抗反流屏障，造成胃酸反流的明显症状且不易控制。而且食管裂孔疝影响食道的廓清功能，食物和反流的胃酸积于疝腔内，加重症状。

因此，内科治疗无效的、症状严重的食管裂孔疝患者，只有通过手术治疗才能够针对病因治疗——修补食管裂孔，恢复其正常大小并重建抗反流屏障。