有关支架和搭桥的问题解答

程兆云

支架手术相关问题解答

问在什么情况下需要放支架？

心血管疾病治疗方法主要是药物、介入以及外科手术。药物治疗是所有患者应该坚持的。介入治疗是患者重到一定程度需要进行相关治疗。一般来说，患者心血管堵塞70%以上应该进行支架介入；但是这并不是绝对的，是否下支架除了看堵塞程度之外，还要根据患者的症状决定。因此，有的人堵塞70%但是症状很少出现，也可以继续观察；有的人堵塞可能还不到70%，但是症状不稳定，也需要及时置入支架。有的患者冠脉造影结果显示狭窄程度模棱两可，这时候血管超声可以直观医生的判断。

问一次能放几个支架？

入院治疗的患者单次手术平均放支架的数量大约是1.5个，一次手术不会放太多支架。在临床上也碰到过一个患者放十多个支架的，这极其少见。绝大部分患者一次放一两个支架，如果做两次三次可能总共有五六个支架。

问有时医生会拿出几个不同的支架，如进口的、国产的让患者选择，如何选，这些不同的支架差别在哪里？

金属裸支架（BMS）发生血栓造成再狭窄的风险相对较高，并且多发生在一个月内。药物洗脱支架（DES）临床已经证实，可降低多达50%?70%的靶病变再次血运重建发生率，所以目前经皮冠状动脉介入治疗中优先使用DES。但是由于DES需要更长时间的双联抗血小板药物治疗以预防支架血栓形成，因而并不适用于所有患者。

问对支架的选择有哪些建议？

對于要接受支架手术并可依从12个月持续双联抗血小板治疗的患者，推荐应用DES，而非BMS；对于那些不太可能维持至少6个月连续双联抗血小板治疗的患者，推荐BMS，而非DES（这些患者包括既往药物治疗依从性存在问题的患者、在未来6个月可能接受外科手术或者侵入性操作的患者和有高出血风险的患者）；对于存在再狭窄可能性且能够接受至少6个月持续双联抗血小板药物治疗的患者，优先考虑DES而非BMS；有些患者依从双联抗血小板药物治疗推荐的能力可能性难以确定，优先选择BMS，再狭窄发生风险相对较低时尤为如此。

进口支架要比国产支架贵一些，但这并不能说明进口支架比国产的质量好。从实用性的角度来说，支架功能并无太大差异。药物支架在体内发挥作用第一个阶段是支撑作用，把狭窄或者闭塞的血管撑开；第二个阶段是预防再狭窄。一般在植入支架后，前两个月作用最大，三个月时如果血管内膜长好了的话，在六个月之后相对事件就会少很多，一年之后，支架的存在就没有意义了。国内近10年的统计数字显示，我国自主研制开发的支架在性能、质量和安全性上也不比国外的差。

问支架术后多长时间可以开始锻炼？

支架植入体内后，随着时间的延长（几个月到一年），冠状动脉血管上的细胞会生长、迁移，最后逐渐覆盖满整个支架的表面，使支架成为人体血管的一部分。此时，即使剧烈活动，也不会使支架移位或掉出。一般建议在术后一个月后开始体育锻炼，以中/低强度的运动如慢跑、快走为宜，不宜过于剧烈。

问支架使用年限到期怎么办？

支架的“使用期”或“寿命”，其实这是非专业人士的说法，支架只有一个再狭窄问

题。普通裸支架的再狭窄率为20%～30%，药物涂层支架再狭窄率为10%左右。如果术后不规律服用抗血栓药物，再狭窄率会大大提高。多数狭窄在半年以内发生，若一年内不发生再狭窄，此后植入支架的部位一般不会发生再狭窄了。但患者血管的其他部位有可能还会出现新的病变，需要积极药物治疗和控制。

问术后的复查和如何用药？

置入支架后一般用两种抗血小板药物。阿司匹林，初始剂量100～300毫克/日，有出血风险者给予75～100毫克/日，裸支架维持1个月，药物支架根据支架的不同维持3～6个月，然后根据病情给以长期维持剂量75～150毫克/日。氯吡格雷（临床常用为波立维和泰嘉）是血小板ADP受体拮抗药，主要用于支架置入术后，及阿司匹林有禁忌的患者，裸支架75毫克/日，至少4周；所有药物支架75毫克/日，至少12个月。推荐药物支架后氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板12个月。

搭桥手术相关问题解答

问哪些情况需要做搭桥手术？

心肌缺血症状内科治疗未能控制者需要做搭桥手术。包括（1）左主干病变：外科手术是治疗左主干病变的首选；（2）三支或多支血管弥漫性病变；（3）伴心功能不全者：需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复；（4）伴糖尿病者：两支以上血管病变，尤其伴前降支近段狭窄；（5）心脏急症：部分介入治疗失败或有急性并发症者，如严重的冠状动脉损伤、心脏压塞、室间隔穿孔等或急性心肌梗死伴心源性休克；（6）对抗血小板药物过敏者。

问一次能搭几支桥？

CAD最多可以搭5～6支血管桥。

问搭桥后暂时消除了血管狭窄问题，是否要用抗凝药物？

冠状动脉粥样硬化导致的心脏血管狭窄，做了心脏搭桥手术，并不是冠心病就痊愈万事大吉了。就像河水泥沙含量大，长期沉积堵塞河道，即使河流改道重建，也只是解决了一时的紧急问题，如果不治理河沙，其他河段或者新建的河段仍有发生堵塞的可能。具体原因可以归纳为以下3个方面。

1.由于血液异常状态没有改变，有可能再次慢性狭窄，很多患者可能出现胸痛的症状，造成手术后十年到二十年不得不进行第二次手术，再放支架，或再做搭桥。

2.心脏搭桥使用的桥血管，在服用药物的情况下可能会出现血栓，从而导致心肌梗死，所以需要终身服用抗凝药物，除非您有禁忌不能服用抗凝药物。

3.除桥血管本身以外，需要预防冠脉其他部位的血管出现新的狭窄问题所有心脏手术依然需要长期预防服药治疗。

因此，心脏搭桥术后患者需要坚持长期规律的药物治疗，以预防新的血管病变发生以及保持“桥”血管的通畅。

问搭桥后心智功能障碍是怎么回事？

心脏搭桥术涉及到绕行被堵塞的动脉以改善对心脏的血液和氧气供应，这类手术有可能会影响患者的记忆和心智功能。大约1/3的患者在手术5年后仍然表现有心智功能障碍。为了减少和降低危险性，必须使心脏搭桥术的嫁接段保持通畅，减少重复做心脏搭桥手术的需要。在刚做完心脏搭桥术的病人中，抑郁可引起手术第一年内3倍的心脏病危险。