双镜联合经胆囊管胆总管探查术的临床应用

卿 哲，段 键，夏仁品

(昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明，650032)

临床中存在相当部分胆囊结石合并胆总管结石的病例[1-2]，尤其胆囊结石继发胆总管结石，会诱发急性胆源性胰腺炎、胆管炎等，对患者危害极大；一般传统治疗方法为开腹胆囊切除+胆总管探查取石术，随着腹腔镜及胆道镜在胆道外科的广泛应用，目前多行腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、腹腔镜胆道探查一期缝合术[3-4]或一期行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，再行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术(laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCBDE)。其中LTCBDE为联合腹腔镜经胆囊管置入胆道镜探查胆总管下端并取石，无需切开胆总管，有其特有优势。2016年10月至2017年10月我院为125例患者行LTCBDE，效果满意。现将手术体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年10月至2017年10月昆明医科大学第一附属医院为125例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜联合胆道镜LTCBDE的临床资料，其中男45例，女 80例；17～76岁，平均(44.5±16.0)岁。 术前均有不同程度的腹痛，伴发热20例、黄疸75例，合并急性胆源性胰腺炎2例、急性胆囊炎2例。患者均经术前病史、体检、腹部B超及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)确诊为胆囊结石合并胆总管结石，肝内胆管及肝总管无结石。其中合并糖尿病15例、高血压16例，3例有剖宫产史，2例有阑尾切除史，余均无腹部手术史。病例选择标准：(1)无严重心肺疾病，能耐受全身麻醉；(2)术前腹部B超及MRCP确诊为胆囊结石合并胆总管结石，结石数量≤5枚，直径≤15 mm，肝内胆管及肝总管无结石；(3)无胆道肿瘤及胆管畸形变异，如胆囊管汇合异常；(4)胆囊三角无明显水肿粘连。

1.2 手术方法 全身麻醉，四孔法施术。剑突下2 cm处为12 mm主操作孔，胆道镜经此孔取石，脐下缘做10 mm弧形切口，作为观察孔，分别于肋缘下右锁骨中线及右腋前线做5 mm切口作为辅助操作孔，患者取胆囊切除的头高足低、右高左低位。首先分离胆囊三角，充分游离胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉用生物夹夹闭并离断；近胆囊侧用钛夹夹闭，距胆总管汇合部0.5 cm左右(尽量接近汇合部)用剪刀垂直剪开胆囊管1/2～2/3，不剪断，具体根据胆囊管直径，以能正常置入胆道镜为宜，如胆囊管较粗，剪开可较小，反之剪开则较大，必要时微切开胆囊管与胆总管汇合部，切勿损伤胆总管。用胆道探子依次扩张胆囊管管腔，一般最大至6号探子，见图1。置入胆道镜时，可将剑突下切口尽量往下压，使切口下端尽量靠近胆囊管剪开处，便于操作胆道镜，使用分离钳撑开剪开的胆囊管，胆道镜顺利进入，探查取石，见图2～图4。取石完毕，再次进入胆道镜探查或行术中胆道造影，确保十二指肠乳头开闭功能良好及无结石残留，见图5。胆囊管残端使用生物夹夹闭，如残端较短，则用3-0可吸收线缝闭。最后切除胆囊，常规不放置引流管，如术前并发胆管炎及胰腺炎，术中评估炎症水肿较重，则留置文氏孔引流管，术后2 d左右拔除。

图1 使用胆道探子扩张胆囊管

图2 双镜联合经胆囊管胆总管探查取石

图3 胆道镜经胆囊管进入胆管

图4 胆道镜下胆总管结石

图5 取石后的十二指肠乳头

2 结 果

122例成功完成LTCBDE，成功率97.6%(122/125)，术中均使用胆道探子扩张胆囊管，其中12例因胆囊管与胆总管汇合部夹角过小，而行汇合部微切开，探查后用3-0可吸收线缝闭；失败的3例患者中，1例因胆总管结石巨大，直径约2 cm，且坚硬，无法通过胆囊管取出，遂改为胆总管切开；2例合并急性胆囊炎，胆囊管周围炎症水肿，严重粘连，改行LCBDE。122例成功施行双镜联合LTCBDE的患者，手术时间 60～130 min，平均(80.4±15.7)min；术中出血量5～20 mL，平均(10.4±4.5)mL；术后住院2～7 d，平均(4.3±1.9)d；住院费用 12 130.2～21 378.5元，平均(16 542.0±2 375.6)元。除急性胰腺炎及急性胆囊炎患者外，余者均与LC处理相同，术后第1天开始进流质饮食，下床活动，术后对症支持治疗，均未使用抗生素。全组无死亡病例，并发症发生率为3.3%(4/122)。其中2例患者剑突下切口积液，换药数次后完全愈合。1例结石残留，术后2周因腹痛复查，发现胆总管上段结石，行ERCP+EST成功取出结石。1例患者术后出现低热，最高38℃，对症治疗后痊愈。术后随访6～18个月，平均(13.3±4.2)个月，除1例因结石残留(行ERCP+EST取出)腹痛外，余者均恢复良好，无结石复发及相应症状出现。未成功的 3例患者，手术时间分别为120 min、145 min、175 min；术中出血分别为 20 mL、35 mL、5 mL；术后分别住院 6 d、7 d、7 d；住院费用分别是22 580.8元、24 596.5元、25 158.7元；术后恢复良好，无并发症发生，术后1个月门诊复查，行T管造影，无结石残留后拔除T管。

3 讨 论

随着腹腔镜及内镜技术的发展，胆道结石的治疗由传统开腹手术发展为LC、胆总管切开探查、T管引流术，腹腔镜下胆总管切开探查一期缝合术，双镜联合LTCBDE，其实质就是探寻一种既能解决疾患，同时将创伤降至最小，使患者最大受益的手术方式。LTCBDE利用胆囊管这一自然通道探查取石，既避免了切开胆总管所致的创伤，又能保住Oddi括约肌的功能[5-7]，对于许多患者而言，无疑是最佳选择。文献报道[8]，LCBDE并发症发生率高于LTCBDE。

3.1 LTCBDE取石技巧 我们利用剑突下2 cm切口，便于胆道镜操作；充分游离胆囊管，辨清胆囊管与胆总管汇合部，微切开两者间的粘连[9]，尽量减少两者夹角，但切勿损伤胆总管侧壁；一般继发性胆总管结石，胆囊管均较粗，且柔韧性好，距胆总管汇合部0.5 cm左右(尽量接近汇合部)用剪刀垂直剪开胆囊管1/2～2/3周径[10]，具体根据胆囊管直径，以能正常置入胆道镜为宜；如胆囊管较粗，剪开可较小；反之，剪开则较大。用胆道探子依次扩张胆囊管管腔，一般最大可至6号探子，置入胆道镜时，可用分离钳撑开剪开的胆囊管，便于胆道镜的置入。使用胆道镜前，可在胆道镜上擦拭石蜡油，以增加润滑，减少阻力，便于操作。最后经胆囊管探查取石，用生物夹夹闭胆囊管残端，如残端较短，用3-0可吸收线缝闭即可。

3.2 LTCBDE的优势[11-12](1)因无需胆总管切开及缝合，手术时间明显缩短，本研究中1例患者手术时间仅60 min，与LC相似；(2)术后排气时间早，进食时间早，康复快，住院时间短，住院费用减少，符合加速康复外科理念[13]；(3)手术并发症发生率低，把握好手术指征，术后残石率低，本研究中122例LTCBDE患者，仅1例结石残留；(4)相较LC+ERCP+EST，保存了Oddi括约肌功能，尤其年轻患者，可明显减少反流性胆管炎的发生。但通过我们的探索，总结出几点相对禁忌证：对于肝内胆管结石或胆囊管与胆总管汇合部以上的胆道结石，基本无法取出，建议首选LCBDE或开腹胆道探查术，因此术前必须行MRCP或胆道造影，明确结石位置，术中胆道镜进水速度放慢，以免将下段结石冲入肝内胆管；结石数量较多为相对禁忌，文献报道少于10枚[14]，我们的经验则是结石数量少于5枚，直径一般＜1.5 cm，行LTCBDE相对具有优势，结石残留可能性小，并发症发生率低。我们处理的患者结石最多12枚，虽然完全取出，但费时费力，还存在一定的运气因素，因此不作推荐；对于直径较大的胆总管结石(＞2 cm)，甚至存在结石嵌顿，建议果断改行胆总管探查，本组中仅1例患者胆总管结石较大，直径约2 cm，尝试一次失败后，改行LCBDE；如果LCBDE再次失败，则行开腹胆道探查术。此外，对于急性胆囊炎患者，如胆囊管水肿粘连严重，也不宜行LTCBDE，本组2例患者合并急性胆囊炎，胆囊管处组织水肿粘连，果断改行LCBDE；如果胆囊三角区严重粘连水肿，建议改行开腹手术。

总之，通过我们的临床实践，双镜联合LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石，尤其继发性胆总管结石，效果良好，并发症发生率低，手术时间及住院时间短[15]，符合加速康复外科理念；在把握好手术指征的前提下，此术式是可行的治疗方法之一。