棒球式缝合法在腹腔镜子宫肌瘤切除术中的临床应用

万晨东，朱晨燕，魏方方

(宜兴市第四人民医院，江苏 宜兴，214207)

腹腔镜手术因具有创伤小、术后康复快、手术瘢痕小、术后住院时间短等优点，目前已成为妇科手术的主要方式[1]。腹腔镜肌壁间子宫肌瘤切除术中，对于切口小、底部深窄的创腔，采用常规缝合法操作较困难，容易遗留死腔，创面出血流至子宫浆膜面甚至盆腔，反复缝合止血导致手术时间延长等，增加了盆腔感染及盆腹腔粘连等并发症发生率[2]。2012年林仲秋教授首次报道了开腹子宫肌瘤切除“棒球式缝合法”[3]，我们将其应用于腹腔镜子宫肌瘤切除术中，同样收到非常满意的效果，具有操作相对简单、切口容易对合、止血效果确切、不易遗留死腔等优点，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年2月至2017年2月我院收治的175例肌壁间子宫肌瘤患者，25～53岁，子宫如孕8～14周，肌瘤数量1～10枚，肌壁间肌瘤最大径5～10 cm。排除标准：特殊部位肌瘤(浆膜下、黏膜下、阔韧带)。其中研究组术中采用棒球式缝合法(n＝107)，对照组术中采用传统分层连续缝合法(n＝68)。术前常规行宫颈细胞学检查，排除宫颈上皮内瘤变及宫颈癌，有异常子宫出血的患者行诊刮排除子宫内膜恶性病变。合并高血压、糖尿病等患者，先行内科治疗，病情稳定后再施术。两组患者基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况的比较(x±s)

1.2 手术方法 为减少术者手术技巧或主刀与助手配合协调程度导致的研究结果偏倚，两组手术均由同一主刀单人双手操作完成(术者具备腹腔镜Ⅳ级手术能力)。全身麻醉，患者取头低足高膀胱截石位，子宫后壁体积较大肌瘤放置简易举宫器。根据子宫大小，选择脐孔或脐上1～3 cm置镜，分别于右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点穿刺Trocar。探查子宫肌瘤位置、数量，合理设计子宫切口。宫体部注射生理盐水20 mL加垂体后叶素6 U，使宫体血管收缩。单极电钩切开子宫浆肌层，直达肌瘤表面，用大抓钳钳夹肌瘤左右旋转并向外牵拉，配合拨棒钝性分离，完整挖出肌瘤，如发现穿透宫腔可先用2-0可吸收线间断或连续缝合修复子宫内膜。肌瘤残腔采取两种缝合方法：研究组采用棒球缝合法，自子宫切口一端开始，由瘤腔底部进针(图1)，于切口处浆膜面出针，再将缝针反方向对称缝合，始终由内向外缝合(图2)[3]；对照组采用传统缝合方法，先间断或连续兜底缝合肌瘤残腔，再连续缝合肌层，最后连续缝合浆肌层[4]。两组均采用1号可吸收缝线。子宫肌瘤标本旋切后取出。术后均静脉点滴催产素48 h。

图1 腹腔镜棒球式缝合进针方法

图2 腹腔镜棒球式缝合效果图

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量(以术中冲洗前吸引器中的积血量为标准)、术后血红蛋白下降幅度(术前1周内与术后24 h血红蛋白的差值)、术后病率、术后并发症发生率及术后妊娠情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降幅度优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后病率、术后分娩率差异无统计学意义(P＞0.05)，两组均未出现术后切口感染、子宫血肿、尿路感染、肠梗阻等并发症。研究组11例有生育要求，术后7例妊娠至分娩：3例足月自然分娩，4例剖宫产(其中3例妊娠足月，因“瘢痕子宫”选择剖宫产，1例孕36+5周因重度子痫前期剖宫产终止妊娠)。对照组6例患者有生育要求，术后3例妊娠至分娩：1例足月自然分娩，1例因臀位39周剖宫产，1例妊娠足月，因“瘢痕子宫”选择剖宫产。两组无一例妊娠及分娩期间发生子宫破裂。见表2。

3 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肌瘤，好发于育龄期妇女[5]，外科手术是治疗子宫肌瘤的主要方法，对于有保留子宫及生育能力要求的患者而言，子宫肌瘤切除术是首选方式[6]。随着生活水平的提高及国家计划生育政策的放开，越来越多子宫肌瘤患者要求保留子宫，子宫肌瘤切除术不仅保留了患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，利于术后患者的身心健康[7]。随着微创技术的广泛应用，腹腔镜子宫肌瘤切除术目前已成为保留子宫的主流术式，镜下缝合技术是手术成功的关键，而镜下良好的缝合技术不仅包括术者娴熟的缝合技巧，还应包括科学的缝合方法。间断缝合、“8”字缝合、连续或锁边缝合、单层或分层缝合等均是子宫肌瘤切除后关闭瘤腔的常用方法，但多存在缝合时间长、出血多、子宫切口对合困难、容易遗留残腔等不足，增加了术后盆腔粘连的发生率，也增加了术后妊娠子宫破裂、疤痕妊娠的风险。为此，自2008年开始我们尝试采用类似“穿鞋带”的特殊缝合方法，效果满意，当时称为“连续内翻缝合”，即2012年林仲秋教授首次报道的开腹子宫肌瘤切除“棒球式缝合法”。

表2 两组患者术中、术后情况的比较(x±s)

3.1 棒球式缝合的操作方法 用1号可吸收线于子宫切口的一端单纯缝合一针并打结，然后继续用此线由瘤腔底部进针，向外穿过肌层，出针于子宫浆膜层，再将缝针反方同法缝合对侧，依次连续缝合并拉紧缝线后打结(图1)，切口外观类似棒球缝合的结合部(图2)，因此形象的称之为“棒球式缝合”。由于每一针都是由瘤腔内进针，兜底缝合，并将肌瘤假包膜组织及切口周围多余的浆肌层内翻压向瘤腔内，与传统缝合方法相比，有其独特优点，从力学原理分析，传统连续或锁边缝合时，缝线由创面两侧向中间压迫，而棒球式缝合既能将两侧组织压向创面中间，又能使创面表面的组织压向深层[8]。由此可见传统缝合方法由于只有向内的力，缺少了向下的压迫力，缝合关闭大且深的瘤腔时必须先间断、“8”字或连续缝合腔底深层组织，以达到深部止血、消除死腔的效果，然后连续或锁边缝合浆肌层。这样缝合次数多、难度大、止血效果差，而且因增加了缝合时间，瘤腔血窦开放时间延长，导致术中出血较多。而棒球式缝合在向内、向下两个力的作用下，更利于开放血窦的压迫止血，尤其适合深且大的瘤腔，且无需修剪多余的浆肌层组织，正好可将其内翻填入瘤腔压迫止血，减少了残腔的发生。我们发现，术中缝合针孔的渗血明显减少，这可能与棒球式缝合力量分散到两个方向，受力均匀，缝线拉紧时不易切割、撕裂子宫浆肌层有关。本研究结果显示，研究组手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降幅度均小于对照组，与文献报道基本一致[9-10]。“棒球式缝合法”以高质量的单层内翻缝合，简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了术中出血。此外，棒球缝合法使子宫浆膜面自然内翻，缝合后切口光滑、平整，容易达到腹膜化，且创面及缝合针孔渗血少，利于减少术后盆腔粘连、感染、术后慢性盆腔痛、不孕的发生率。研究组11例患者有生育要求，术后随访显示，7例受孕并妊娠至分娩，表明棒球式缝合法并未增加子宫破裂的发生率。

3.2 手术体会 (1)腹腔镜下棒球式缝合适于各种类型与大小的子宫肌瘤，但对于深且大的肌壁间肌瘤优势尤为突出。众所周知，肌瘤切除术中宫体注射垂体后叶素可强烈收缩子宫，减少出血，但垂体后叶素的半衰期为1～15 min，注射后3～5 min开始生效，持续20～30 min[11]，此后子宫创面血窦重新开放，出血增多，因此肌瘤切除后快速关闭瘤腔尤为重要，棒球式缝合正好可凭借科学高效的单层缝合，快速关闭瘤腔，减少出血，又不容易遗留残腔。(2)棒球式缝合子宫切口时，可根据瘤腔大小决定缝针浆膜面出针点与切缘间的距离，即瘤腔越大，子宫切口两侧的出针点越远，将切口两侧更多的浆肌层内翻压向瘤腔内，以消除残腔；如果瘤腔过大、过深，感觉单层棒球式缝合不可靠，可不剪断缝线，折返再行浆肌层棒球式缝合一次，以充分填压瘤腔。(3)肌瘤切除后一般无需修剪多余的浆肌层组织，但比较浅表的瘤腔，无需过多填充组织，可适当修剪，以利切口修整、子宫形态恢复。(4)腹腔镜下棒球式缝合法要求术者具备熟练的缝合技巧，掌握反向持针技术，具备360度全方位缝合的能力，因此更适合有一定腹腔镜手术经验的术者。(5)选择利于术者缝合子宫的切口，通过多年的手术经验，我们感觉横切口较纵切口更便于镜下棒球式缝合，可缩短缝合时间，且从解剖学角度来看，由于子宫弓状动脉及螺旋动脉横行走向，因此子宫上横切口可减少术中出血[12]。(6)有条件时可采用单向倒刺可吸收缝线，能进一步缩短缝合时间，郑祥钦等[13]关于倒刺缝线在妇科腔镜手术中应用的Meta分析结果显示，与普通缝线相比，倒刺缝线可明显缩短子宫肌壁缝合时间，减少术中出血量，降低手术难度。

由此可见，腹腔镜子宫肌瘤切除术中采用棒球式缝合关闭瘤腔、创面，切口对合容易，止血效果确切，不容易遗留残腔，可明显缩短缝合时间，减少了术中出血，是安全、高效、科学的缝合方法，值得临床推广应用。