糖尿病防治新理念——解读《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》

○王儒

日前，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》正式发布。2017版指南是在2013版的基础上，结合国内外糖尿病诊治领域的最新成果及循证医学证据，梳理归纳、推陈出新，制定出具有中国证据、中国实践、中国特色的新版指南。现将主要新理念解读如下：

一、我国糖尿病的流行特点

近40年来流行病学调查表明，我国糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%。根据2013年的调查，我国糖尿病的流行特点为：①以2型糖尿病为主，1型及其他类型糖尿病少见。2型糖尿病患病率为10.4%，男性（11.1%）高于女性（9.6%）。②经济发达地区患病率明显高于不发达地区，城市（12.0%）高于农村（8.9%）。③未诊断糖尿病比例较高，占患者总数的63%。④肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。

二、糖尿病的诊断

糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血糖检测结果。目前,国际通用的诊断标准和分类是世界卫生组织（WHO）1999年的标准。

糖代谢状态分类（WHO 1999）

我国研究发现，仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较高，理想的做法是同时查空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖值。OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查，以提高糖尿病的诊断率。

急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

检测糖化血红蛋白（HbA1c）有助于诊断。2011年世界卫生组织建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c≥6.5%。国内一些研究显示，我国成人HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.3%。

空腹血糖、随机血糖或OGTT后2小时血糖是糖尿病诊断的主要依据。没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。

三、血糖监测

持续的血糖监测，有助于评估患者糖代谢紊乱程度、制定合理的降糖方案。

1.毛细血管血糖监测 即指血糖监测，最便捷、最常用的方法。监测频率应根据病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。具体原则：

（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者,每天监测4～7次血糖，或根据治疗需要监测血糖。

（2）院外治疗期间，每周测2～4次空腹或餐后2小时血糖。

（3）使用胰岛素治疗者，根据治疗方案进行相应的血糖监测：①使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，以便调整睡前胰岛素剂量。②使用预混胰岛素者，应监测空腹和晚餐前血糖。根据空腹血糖调节晚餐前胰岛素剂量；根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。

注意事项：餐后2小时血糖应从就餐开始计时，至120分钟（正负5分钟）测量血糖。指血采集时，要消毒剂（酒精）挥发后再针剌，进针深度足以使指血自然流出，切勿用力挤压。

2.糖化血红蛋白监测 作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整方案的重要依据。糖尿病治疗之初，建议每3个月测1次；一旦达到治疗目标，可每6个月测1次。

四、2型糖尿病综合控制目标

糖尿病患者常合并一个或多个代谢综合征的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖等疾病，这些伴随疾病增加了糖尿病并发症的发生风险、发展速度及危害。循证医学的证据表明，2型糖尿病的防治必须采取多种疾病同时干预的综合防治措施。

2型糖尿病的综合控制目标，因患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症、病情严重程度等，应进行综合考虑，并有相应的目标值。

中国2型糖尿病综合控制目标

糖化血红蛋白（HbA1c）是反映长期血糖控制水平的指标。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的控制目标为HbA1c＜7%。更严格的控制目标（如＜6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的HbA1c目标（如＜8.0%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长的患者。

糖尿病合并高血压的情况临床常见。较年轻和病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以实现将血压降至130/80毫米汞柱以下。老年患者血压目标值可适当放宽至150/90毫米汞柱。初始干预方案应视糖尿病患者血压水平而定：糖尿病患者血压水平如果超过120/80毫米汞柱即应开始生活方式干预；≥140/90毫米汞柱可考虑药物降压；≥160/100毫米汞柱或高于目标值20/10毫米汞柱时应立即降压治疗，并采取联合治疗方案。

糖尿病患者每年至少应查一次血脂，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。接受调脂药物治疗者，根据疗效评估的需求，应增加血脂检测次数。

保持健康生活方式，是维持合适血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增加n-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重；增加运动及戒烟、限酒等。

进行调脂药物治疗时，推荐以降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。如果患者有明确动脉粥样硬化性心血管病史，推荐将LDL-C降至1.8毫摩/升以下，非HDL-C降至2.6毫摩/升以下作为达标值；如果无明确动脉粥样硬化性心血管病史，推荐将LDL-C降至2.6毫摩/升以下，非HDL-C降至3.4毫摩/升以下。

调脂药物首选他汀类。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。

如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。

也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。LDL-C达标后，若TG水平仍较高（2.3～5.6毫摩/升），可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物，如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，使非HDL-C达到目标值。如果空腹TG≥5.7毫摩/升，为预防急性胰腺炎，应首先使用降TG药物。

此外，伴有至少1项主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管病家族史、高血压、血脂异常、吸烟，、慢性肾脏病或蛋白尿），且无出血高风险的糖尿病患者，使用阿司匹林（75～100毫克/天）作为一级预防的年龄，无论男女统一调整为≥50岁。

五、2型糖尿病控制策略和治疗路径

随着糖尿病病程的进展，血糖会逐渐升高，因此控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。新指南取消以往几线药物的提法，改为单药治疗、二联治疗、三联治疗和胰岛素多次注射，并确定了单药治疗的基本药物。为此，新指南制定了2型糖尿病治疗路径，使药物组合更具灵活性，治疗更个体化。

1.单药治疗 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制并达标，则开始单药治疗。首选口服药是二甲双胍，若无禁忌，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者，可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

2.二联治疗 如果单独使用双胍药治疗血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰岛素（1～2次/天）或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

3.三联治疗 如果二联治疗，血糖控制仍不达标，可联合使用3种不同机制的降糖药物。

4.胰岛素多次注射 如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将方案调整为多次胰岛素治疗，包括基础胰岛素加餐时胰岛素或预混胰岛素（2～3次/天）注射。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

六、慢性并发症的防治

早期筛查可以延缓糖尿病慢性并发症的进展，减少疾病负担，改善预后。因此，新指南强化了糖尿病慢性并发症早期筛查这一理念。推荐应在诊断后即进行首次眼底检查、肾病检查以及足病风险筛查。随后每年至少进行1次上述检查。

七、糖尿病的代谢手术治疗

肥胖是糖尿病常见伴发症。临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”。国内报道，手术1年后糖尿病缓解率可达73.5%。多项临床证据表明，与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，手术能更有效地减轻体重和改善血糖，同时使血脂、血压等代谢指标得到全面控制。因此，减重手术已更名为代谢手术。

代谢手术还能显著降低糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险，明显改善肥胖相关疾病。非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。

新指南指出，年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病（HbA1c＞7.0%）或伴发疾病，并符合以下条件的2型糖尿病患者，可考虑代谢手术治疗。

1.可选适应证 体质指数≥32.5，有或无合并症，可行代谢手术。

2.慎选适应证 27.5≤体质指数＜32.5，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术。

3.暂不推荐 25.0≤体质指数＜27.5。

八、老年糖尿病的综合控制目标

老年糖尿病(年龄≥60岁)的治疗目标是减少急慢性并发症导致的伤残和早亡，改善生存质量，提高预期寿命。

综合评估健康状况是确定个体化血糖、血压、血脂控制目标和治疗策略的基础。对相对健康的老年糖尿病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将HbA1c控制到接近正常水平；对健康中度受损或健康状态差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖的控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。

老年糖尿病患者血糖、血压的治疗建议