植入式心电事件监测器在晕厥门诊中的应用评价

赵 阳，商鲁翔， 孙华鑫， 李耀东， 芦颜美， 张 玲， 周贤惠

(疆医科大学第一附属医院心脏起搏与心电生理科， 乌鲁木齐 830054)

晕厥是一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，有发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复的特点[1]。Grubb等[2]调查发现晕厥发生率为10.5%，且随着年龄的增长而增加。心源性晕厥占不明原因晕厥的75%，心律失常是心源性晕厥最常见的原因[3]。由于心律失常的发生常无规律、呈阵发性，常规心电图和短时动态心电图的阳性检出率低，很难获得满意的诊断效果。长程心电监测能更好地在症状与特定心电图之间建立相关性[4]，将成为诊断各种心脏疾病的重要工具[5-6]。植入式心电事件监测器(insertable cardiac monitor，ICM)是无线皮下植入设备，能持续监测心律并记录在监测时间内发生事件时心电图，主要为不明原因心悸、晕厥的患者提供病因依据。新型ICM(reveal LINQTM，medtronic，minneapolis，minnesota)较以往ICM具有体积小、功能强大、植入方法简单等优点，提高了其在临床应用的可行性[7]。新疆医科大学第一附属医院晕厥门诊是2017年设立的，由心血管内科、神经内科等多学科组成，旨在早日明确晕厥患者的临床诊断。本研究选择2017年1月1日-2018年5月1日在新疆医科大学第一附属医院晕厥门诊就诊的46例考虑心源性晕厥患者的资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2017年1月1日-2018年5月1日在新疆医科大学第一附属医院晕厥门诊就诊考虑心源性晕厥患者46例。纳入标准：ICM植入者符合植入指征及专家共识[1]，自愿参加、签署知情同意书并能坚持长期随访。排除标准：>90岁、妊娠、未获得知情同意、预期寿命<18个月的患者、经询问病史、体格检查、实验室检查(血常规、肝功肾功、血糖血脂、电解质、血气)、颈动脉彩超、经颅多普勒、脑电图、颅脑颈椎磁共振或CT等检查除外低血糖、低氧血症、贫血、癫痫、短暂性脑缺血发作等。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2仪器植入及设置选择ICM(MDT-LNQ，美国美敦力公司)，遵照Reveal LINQ植入说明，在无菌导管室行设备植入术。选择并标记的植入位置定于胸骨左缘第4肋间左侧旁开2 cm处，女性患者的放置位置定于乳房下游的皮肤褶皱的组织内。在常规消毒、铺巾及1%利多卡因局麻后，切开标记处皮肤，于皮下做一长度约8 cm的囊袋，将设备平行于胸骨，稳定插入囊袋，使用程控装置(Care Link 2090，美国美敦力公司)获取植入设备参数并评定其感知功能，R波振幅若≥0.2 mV，则提示植入后监测功能良好。缝合切口1针后覆盖以无菌敷料。分别于术前、术后给予抗生素1次，嘱患者安返病房后避免用力活动切口处皮肤，密切关注切口局部情况，1 w后拆线。该仪器能自动记录患者的晕厥前、晕厥时及晕厥后心律失常事件。此外，患者尚可在发生症状事件时或之后立即启动该设备，记录事件发生前后心电图。

1.3随访植入后通过自动记录和事件激活两种方式规律随访。根据植入设备前的器械设置期间内程控仪所记录的患者信息，自动设置触发事件的相关激活参数，选择三段10 min记录模式。收集整理研究对象基线资料，指导植入ICM者使用该仪器的手动激活途径，告知患者记录症状发作及前后周期的相应心电活动，嘱咐患者于术后1 w随访，每3个月规律回访ICM记录的心脏不良事件，再发晕厥、心悸等不适时即刻入院复诊。不能到院患者由远程随访功能的程控仪获取随访资料。使用统一设计的调查表，将植入时及随访时获得的相关有效数据输入电脑。

2 结果

2.12组患者基线资料研究入选患者中15例选择行ICM植入术，植入ICM与未植入ICM 2组患者临床基线资料比较见表1。

表1 46例不明原因晕厥患者基线资料

2.2植入ICM后的随访情况选择植入ICM的15例患者均按要求随访，平均随访(252.71±96.97)d，共检出心律失常12例(80.00%)，未检出心律失常3例。其中检出缓慢型心律失常5例(33.33%)，包括窦性心动过缓1例(图1)、心脏停搏3例(2例患者出现晕厥或近似晕厥不适症状)(图2、3)、Ⅲ度房室传导阻滞1例。检出快速型心律失常7例(46.67%)，包括室性心动过速4例(图4)、心室颤动2例(1例患者出现晕厥症状)、房颤伴长间歇1例。术中及随访期间无并发症发生。

图1 心动过缓时患者心电图

图2 心脏停搏时患者心电图

图3 晕厥发作时患者心率情况

图4 室性心动过速

2.32组患者就诊情况比较植入ICM患者较未植入ICM患者就诊次数减少、检查次数减少、平均检查花费降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者就诊情况比较

3 讨论

心脏长程监测系统主要用于有心悸、晕厥先兆或晕厥等症状时临床情况的判断。1947年NormanJ.Holter首次设计并应用了重量达85磅的心脏长程监测系统，限于当时技术，仅能记录几个小时的数据，但这项工作开创了心脏长程监测的先河[8]。此后随着技术进步，出现了多种心脏长程检测系统，从短期(24～72 h)动态心电图监测到长达1个月的心脏事件记录或移动心脏事件遥测仪[5]。第一代ICM于20世纪90年代研制并成功应用于不明原因晕厥的诊断，随着技术更新，到2017年发展成为体积小、电池寿命长、植入方法简单易操作、兼容磁共振检查、增加了“P波感知”，能更好地识别记录房颤。

本研究结果显示，15例植入ICM者，共检出心律失常12例，其诊断率可达80.00%，与Tomson等[5]研究相似。其中缓慢型心律失常、快速型心律失常诊断率分别为33.33%和46.67%。3例患者再次出现晕厥或近似晕厥，ICM提示2例为心脏停搏，1例为心室颤动。3例未检出心律失常者考虑植入ICM时间尚短。随着随访时间的延长，出现再次晕厥的比例增多，ICM诊断阳性率会增加[5]。所有植入ICM 者术中及随访期间无并发症发生，说明其创伤小、安全性高。2017 年美国心脏协会(AHA)晕厥管理指南[9]指出传统常规检查方法对于不明原因的晕厥的诊断率较低，其中心电图的诊断率为2%～12%，动态心电图的诊断率为11%，电生理检查诊断率为11%，神经相关检查仅为4%。这提示ICM在诊断不明原因晕厥有独特优势。不明原因的晕厥因常规检查诊断率低,且心律失常事件的发生具有间歇性、隐匿性、阵发性，难以捕捉性，故患者需多次门诊就诊，并重复检查，增加了花费，加重患者经济负担，牵扯时间精力，影响学习、工作、生活。本研究中与未植入ICM者相比，植入ICM患者的就诊次数、检查次数减少、平均检查花费降低，提示ICM植入存在更好的成本效益比[3]。

晕厥门诊由心血管内科、神经内科、老年病科、精神病科等多学科组成，由各专业选派专人负责定时出诊。对于不明原因晕厥的患者，根据详细的病史、体格检查和常规辅助检查来确定它们是否是“真”晕厥并定位。根据《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)》及2017年AHA晕厥管理指南[1,9]，对不明原因晕厥患者应进行专科会诊；对高危患者进行早期诊断；对于初诊考虑心源性晕厥患者，建议尽早植入ICM。与其他科室相比，晕厥门诊具有多学科合作、综合评估的优势，减少患者精力时间、医疗资源的消耗，体现精准医疗[10]。加强对患者的教育，促使患者在晕厥门诊寻求诊治；加强对其他专业医师的培训，使植入式适应证患者能够及时就诊，使患者早日受益。目前ICM在国内开展尚在早期，本研究单中心经验且样本量较少，后续需要进一步较大样本的研究验证。

综上所述，ICM(Reveal LINQTM)具有体积小、植入过程简单安全、事件记录自动化且可远程传输和对不明原因晕厥诊断的高效率等特点。对不明原因晕厥患者推荐尽早植入，在晕厥门诊中有广泛的应用前景。