两种喉罩置入方法用于妇科腹腔镜全麻手术的效果对比

洪卫明 汪 涛 孙红芳 房朱红 姜福玉 陆 宏

妇科腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，但术中为扩大手术视野，需建立气腹再改变体位，对患者的呼吸系统造成一定影响[1]。喉罩是一种特殊型的通气导管，是临床麻醉中最常应用的工具，第3代喉罩全身麻醉可通过喉罩后端的引流腔将吸引管插入引流腔内，从而通过前端引流孔插入食管内，以减少胃胀气及反流、误吸等并发症，目前已广泛应用于临床，尤其用于腹腔镜手术[2-3]。然而，由于喉罩罩囊与气管导管间为半僵硬状态，顺从性低，不适应解剖变化，浅麻醉下采用常规置入法，可导致通过咽后壁困难、出血等损伤[4]。双手托下颌置入法作为喉罩的一种置入方法，在国内文献报道较少[5]。为此，本研究对比行妇科腹腔镜全麻手术的患者采用常规法喉罩置入与双手托下颌法喉罩置入的应用效果，旨在为临床麻醉选择更加合理的喉罩置入方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月至2017年7月于无锡市第二中医医院122例择期行妇科腹腔镜全麻手术患者，年龄22～63岁，平均年龄(42.74±2.81)岁；体重43～79 kg，平均体重(53.74±3.56)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；估计手术时间≤2 h。手术类型:附件手术(输卵管系膜囊肿切除术、输卵管取胚术、盆腔粘连松解术、卵巢子宫内膜异位症手术、卵巢囊肿及肿瘤切除术等)65例、腹腔镜子宫次全切除术18例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术32例，其他7例。根据喉罩不同置入方法，将患者分为常规法组和双手托下颌法组，每组61例。常规法组患者年龄24～63岁，平均年龄(42.57±2.78)岁；体重43～75 kg，平均体重(53.92±3.77)kg；ASA分级:Ⅰ级48例、Ⅱ级13例；手术时间(45.13±7.72)min；麻醉时间(58.41±6.83)min；手术类型中附件手术32例，腹腔镜子宫次全切除术10例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术14例，其他5例。双手托下颌法组患者年龄22～60岁，平均年龄(42.84±2.95)岁；体重45～79 kg，平均体重(53.96±3.89)kg；ASA分级:Ⅰ级46例、Ⅱ级15例；手术时间(44.36±6.80)min；麻醉时间(56.38±7.11)min；手术类型中附件手术33例，腹腔镜子宫次全切除术8例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术18例，其他2例。两组患者年龄、体重、ASA分级、手术时间、麻醉时间、手术类型等一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①年龄22～63岁；②行妇科腹腔镜全麻手术；③对本研究知情，并签署同意书；④术前检测血糖、胸片、心电图等指标均在正常范围之内。

(2)排除标准:①依从性差，不配合本次研究者；②有胃食管反流病史、咽喉痛、呼吸道出血者；③合并有严重心、肺、肝、肾、内分泌疾病及精神异常者；④口腔解剖或病理改变者；⑤高碳酸血症者；⑥体型过度肥胖者体质量指数＞35 kg/m2；⑦拒绝使用喉罩者；⑧气管受压和气管软化者。

1.3 仪器与药物

(1)采用Datex-Ohmeda麻醉机(美国GE公司)。

(2)硫酸阿托品(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021172)；苯巴比妥钠(天津药业集团新郑股份有限公司，国药准字H41025613)；咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027)；舒芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20054171)；苯磺顺阿曲库胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)；丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115)；

1.4 治疗方法

(1)麻醉方法。给予两组患者相同的麻醉方法，具体措施为:①术前常规禁食，术前约30 min肌肉注射硫酸阿托品0.5 mg及苯巴比妥钠0.1 g，建立常规静脉通道；②应用咪达唑仑0.05 mg/kg+舒芬太尼0.6 μg/kg+苯磺顺阿曲库胺0.2 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg进行快速麻醉诱导，待肌松完善行喉罩置入；③固定喉罩接呼吸过滤器，连接Datex-Ohmeda麻醉机，行间歇正压通气。

(2)设定呼吸机参数。潮气量(volume tidal，VT)8～10 ml/kg，呼吸频率(respiration rate，RR)12次/min，吸呼比为1∶2，新鲜气流量为2.0 L/min。术中调整RR使呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)在35～45 mmHg，麻醉维持用丙泊酚、舒芬太尼，需要时静脉注射维库溴铵2～4 mg，维持肌肉松弛。术毕缝合时停用丙泊酚，待自主呼吸恢复后使用阿托品、新斯的明拮抗肌松药的残余作用。待患者清醒睁眼，保护性反射恢复，脱管血氧饱和度(SpO2)维持在96%以上约5 min，拔除喉罩。

(3)喉罩置入方法。两组患者均使用欧普乐第3代新型免充气喉罩。根据患者体重选择喉罩型号，体重＞70 kg者使用5号喉罩，体重＞50 kg者使用4号喉罩。使用前将喉罩通气罩的尖端和两侧涂抹2%复方利多卡因乳膏，在插入喉罩过程中戴上一次性医用手套。

(4)常规法组。采用常规置入法:患者仰卧位，头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，喉罩前端通过舌根后，当“足跟”突起滑入鼻咽和软腭之间时可有较明显的顿挫感，直至不能再推进为止，表明其已到达正确位置。

(5)双手托下颌法组。采用双手托下颌置入法:即助手双手拇指从面颊外嵌入臼齿间使寰枕关节轻微向前，同时双食指推开下颌，其余3指抬起下颌角，操作者右手握笔式握住喉罩，从口腔右侧置入，沿舌体下方轻柔的推入至导管管罩拱起部超过患者的牙齿，在喉罩前端通过舌根后，再继续向下推喉罩到不能推进且有顿挫感为止。在喉罩后端的引流腔将吸引管插入引流腔内，从而通过前端引流孔插入食道内，减少胃胀气、反流、误吸等并发症。插入成功的标准为观察胸廓起伏良好、通气阻力小、颈前听诊无漏气音、听诊双肺呼吸音对称清晰以及二氧化碳(CO2)波形正常，表明喉罩位置合适，否则调整喉罩位置或重新置入[6]。

1.5 观察指标

(1)两组患者喉罩首次置入成功率、置入时间及置入难易程度评分:①1分，1次置入成功，无阻力；②2分，第1次置入有阻力，需协助或变换置入方法等；③3分，有些困难，但第2次置入成功；④4分，使用喉镜引导置入或气管插管[7]。

(2)肺通气质量分为良、可、差:①良，喉罩插入后，患者胸廓出现明显起伏，未出现漏气；②可，喉罩插入后，患者胸廓出现明显起伏，有轻微漏气但可以控制；③差，喉罩插入后，患者胸廓未出现明显起伏，明显漏气。良好率=(良例数＋可例数)÷总例数×100%[8]。

(3)分别于麻醉诱导开始前(T0)、放置喉罩时(T1)、气腹后30 min(T2)及拔管后(T3)监测两组患者心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean artery pressure，MAP)水平。

(4)并发症发生情况:包括咽痛、胃胀气、喉罩染血迹、误吸、反流、躁动。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料符合正态分布采用(x-±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者喉罩置入情况比较

双手托下颌法组首次置入成功为58例(占95.08%)，常规法组为49例(占80.33%)，其首次置入成功率明显高于常规法组，差异有统计学意义(x2=6.157，P＜0.05)；双手托下颌法组置入时间及置入难易程度评分均明显低于常规法组，差异有统计学意义(t=9.281，t=12.029；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者肺通气质量比较

双手托下颌法组肺通气质量良好率为100.00%，明显高于常规法组的85.25%，差异有统计学意义(x2=7.677，P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者喉罩首次置入时间及置入难易程度评分比较(±s)

表1 两组患者喉罩首次置入时间及置入难易程度评分比较(±s)

组别 例数 置入时间(min) 置入难易程度评分(分)常规法组 61 31.84±5.03 1.81±0.73双手托下颌法组 61 23.01±4.72 1.24±0.41 t值 9.281 12.029 P值 0.000 0.000

表2 两组患者肺通气质量比较[例(%)]

2.3 两组患者各时段HR和MAP水平比较

两组各时段MAP水平均明显升高，但双手托下颌法组均低于常规法组，其差异有统计学意义(t=10.962，t=3.895，t=8.719；P＜0.05)。常规组T1时HR水平明显降低，T2及T3时MAP水平无明显变化；常规法组T1、T2及T3时HR水平均明显高于双手托下颌法组组，其差异有统计学意义(t=4.188，t=3.607，t=4.159；P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者并发症发生率比较

双手托下颌法组咽痛、喉罩染血迹及躁动发生率均明显低于常规法组，差异有统计学意义(x2=4.319，x2=7.677，x2=6.971；P＜0.05)；两组的胃胀气、误吸及反流发生率比较均无差异，见表4。

3 讨论

腹腔镜手术在建立气腹时，患者腹腔内压迅速上升，可导致呼吸循环病理及生理改变[9]。由于CO2的血液溶解度容易经腹膜进入血液，而腹腔内压的上升，可促进CO2的吸收，导致二氧化碳分压(PaCO2)上升，从而造成患者HR加快和MAP上升[10]。气管内插管进行机械呼吸，不仅可以保证良好的通气效果，还可以控制膈肌运动，促使CO2排出，避免碳酸血症的发生，但气管内插管中，喉镜窥喉时会对颈部肌肉、深部感受器及气管黏膜造成机械性刺激，并激活肾素血管紧张素系统及肾上腺素能系统，导致肾上腺髓质释放大量儿茶酚胺，造成HR加快和MAP上升，增加耗氧量，加重心血管负担[11]。因此，如何解决气管插管时对患者生理功能产生的一系列应激反应是麻醉处理中所关注的重点问题。

表3 两组患者各时段心率和平均动脉压水平比较±s)

表3 两组患者各时段心率和平均动脉压水平比较±s)

组别 例数 平均动脉压(kPa) 心率(次/min)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3常规法组 61 10.32±1.2511.82±2.3711.67±1.3212.11±1.6172.28±10.7784.28±13.4490.24±8.6593.24±11.17双手托下颌法组 61 10.32±1.237.71±1.7210.81±1.1110.04±0.9272.11±10.8677.19±10.7485.24±6.5184.97±10.79 t值 1.690 10.962 3.895 8.719 0.990 4.188 3.607 4.159 P值 0.096 0.000 0.000 0.000 0.326 0.000 0.000 0.000

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

喉罩作为一种新型通气工具，介于面罩和气管插管之间，且放置简便，无需应用喉镜暴露声门，也不用插入气道，减少了喉镜对咽喉组织、口腔及声门的刺激，也减少了插入气管导管对气管壁的刺激[10]。与气管插管相比，喉罩通过其侧孔置入吸痰管，可减少胃胀、反流和误吸的发生，可及时吸引口腔、食管及胃内分泌物，具有血流动力学稳定、不良反应少等优点，极大缩短了麻醉时间，提高麻醉效率，减少心血管应激反应，有效减轻患者痛苦，增加了在妇科腹腔镜全麻手术中的有效性和安全性[12]。

喉罩在使用过程中最常用的置入方法是直入法和翻转法，Kim等[13]研究显示，直入法的咽喉损伤可达28%。魏薇等[14]研究显示，翻转法的咽喉损伤只有6%。邵瑾等[15]研究显示，45°侧入法置入喉罩，在置入时间，难易程度及降低置入过程损伤方面明显要优于直入法和翻转法，但45°侧入法需要进行口内手指操作，增加了口腔黏膜的损伤概率。因此，寻找一种合适的喉罩置入法已成为临床麻醉师的关注点。

本研究结果显示，双手托下颌法组首次置入成功率明显高于常规法组，且双手托下颌法组置入时间及置入难易程度评分均明显低于常规法组，表明较常规法，双手托下颌法具有更高的首次置入成功率，且操作简便。同时，双手托下颌法组肺通气质量良好率，明显高于常规法组，双手托下颌法组咽痛、喉罩染血迹及躁动发生率均明显低于常规法组，表明较常规法，双手托下颌法置入喉罩的并发症更少，通气效果更佳。本研究还发现，与麻醉诱导前比较，两组各时段HR水平均明显升高，但双手托下颌法组均低于常规法组；双手托下颌法组放置喉罩时MAP水平明显降低，气腹后30 min及拔管后MAP水平无明显变化；常规法组放置喉罩时、气腹后30 min及拔管后MAP水平均明显升高，且各时段MAP水平均高于双手托下颌法组，表明较常规法，使用双手托下颌法置入喉罩患者的HR和MAP水平波动更小。以上结果究其原因可能是双手托下颌法置入喉罩方法简单，由助手协助抬起下颌，使咽腔空间增大，快速顺利地建立可靠的通气，增加患者口腔张口度，解决了喉罩置入口腔困难的问题，也可以避免碰触会厌诱发喉痉挛和咽喉壁损伤等，引起术后咽喉不适等并发症。置入时也不需要口内手指操作，降低喉罩置入过程中发生交叉感染概率和气道并发症的发生[6]。

双手托下颌法置入喉罩具有首次置入成功率高、操作简便、并发症少及通气效果佳等优点，具有一定的临床推广价值。但由于本研究收集样本数量少、观察时间有限，研究结果存在一定偏倚，有待于日后在临床中延长观察时间，加大样本量进一步探讨。