论医患关系中知情同意权之主体

【摘 要】 在医学高度专业化的今天，现代医疗科技迅速发展，患者通常不具有医疗专业知识，因此法律规定了知情同意权来保障患者的权利，但知情同意权的行使主体无论在法律规定还是法律实务中都不甚明晰。通过梳理我国法律规定并结合典型案例的焦点问题，提炼出了关于知情同意权行使主体存在的疑难问题，并进行分析。主要涉及知情同意权行使主体究竟是谁、在主体间存在意见不一致时应当如何处理以及由此引出医疗机构特殊干预权与患者知情同意权之间紧张关系的权衡。

【关键词】 知情同意权 患者 医疗机构 近亲属 生命健康权

一、知情同意权之概述

由于医疗水平的迅速发展以及社会思想的转变，患者与医生之间的信任关系逐渐消解，患者在医患关系中的自主权开始兴起，由此出现了知情同意权。知情同意权指在整个医疗过程中，患者随时有权利要求医疗机构向本人或家属提供真实且充分的信息，使本人或家属能充分了解诊疗活动中的各项风险及后果，对于医疗机构给出的治疗方案进行自主选择的权利。医患关系中的知情同意权是一种人格权，在医疗活动中体现了人的自主性及人格尊严，医疗机构说明义务的具体履行体现了对患者人格权的尊重。疾病诊疗过程中由于医患双方的医疗信息严重不对称，患者对于医疗知识的缺乏决定了医疗机构应当最大限度保障患者的知情同意权。同时，诊疗行为本身具有高风险，决定了医疗机构有义务全面、适当履行对患者的告知义务。

知情同意权包括两项：一是知情权，二是同意权。其内容一方面是患者在就诊过程中有权利了解病情、诊断结论、医疗机构将采取的治疗措施以及可能产生的医疗风险等相关内容，另一方面患者有权在知悉上述具体内容的基础上进行自主选择，表示同意或不同意接受手术、治疗方案等权利。这两项权利有着紧密的关系，但并不一定总会同时出现，如针对患者病情仅需行使知情权，对于治疗方案则需两项权利同时行使。同意是建立在知情的基础上，没有知情的存在患者无法有效行使同意权，因此患者或近亲属同意的前提是医疗机构中相关人员对于患者的病情以及需采取的医疗措施等详细情况告知患者本人或近亲属。另外，同意权是知情权的价值体现，若没有了同意权而仅有知情权，知情权的存在也就丧失了价值。

二、我国知情同意权主体规定及分析

（一）我国知情同意权主体法律规定之现状

《侵权责任法》的出台以及《医疗机构管理条例实施细则》等近几年新修订的规定逐步完善了我国对于在医疗关系中知情同意权主体的认定，立法机关及相关部门也开始认识到将知情同意权的主体确定为患者本人的重要性。纵观规定之变化，我国知情同意权的行使主体经过了从起初的家属和单位任选模式（已废止因此未列出），到患者和家属共享模式，又出现了患者和家属任選模式，最终被确定为患者模式。出现如此复杂规定的原因主要是我国自古以来对于儒家文化的推崇，强调家庭、父权等观念，因此患者虽然作为医疗过程中的主体，其家属仍然在知情同意权方面有极大的权利。知情同意权最早出现在英美法系，在西方人的思想中，自己是自我利益的最佳维护者。由于思想观念的差异，我国在医疗实践中患者家属被认为是能为患者作出最有利于患者决定的人，因此医疗机构常常会征求患者家属的同意才进行诊疗活动。

依据《立法法》的规定，上位法的效力高于下位法。因此在进行适用时应当首先考虑《侵权责任法》中的规定。对于其他行政法规、部门规章中有补充的部分，可以适用，而与《侵权责任法》中的规定相冲突的内容则不应进行适用。由此得出的结论为，患者是知情同意权的主体，患者在充分了解自己的病情、医师给出的医疗方案以及医疗风险等信息后，做出接受或不接受诊疗行为的决定。因此在履行告知义务时，医疗机构应当向患者本人告知，并征求其意见。虽然立法已经将知情同意权的主体确定，但在实践中运用该权利时仍然存在很大程度上的问题。

（二）医患关系中知情同意权行使主体混乱的典型案例

我国关于医疗告知制度中，一般都要求对患者及家属双重告知。很多医疗机构认为获得了有同意能力的患者的同意并不能充分、完全地避免手术失败的风险，还需要患者家属同时同意；甚至在有些地区患者的同意无效，必须取得家属的签字同意，医师才进行相关诊疗活动。由于知情同意权主体不明产生的医疗事故近年来频繁发生，以下将列举几个典型案例。

1.肖志军案

2007年，肖志军和其怀孕九个月的妻子李丽云来到朝阳某医院，李丽云被诊断为肺炎，且因肺炎导致心肺功能严重下降影响产妇和胎儿的生命，必须进行剖腹产，由于李丽云陷入昏迷，需要肖志军签字以同意医生进行手术。肖志军拒绝签字，最终李丽云因心肺衰竭死亡。

2.患者自己签字要求手术遭医院拒绝

河南荥阳李某因猜疑妻子有外遇，用铡刀切下其妻子岳某五个脚趾。事发后，岳某被送到郑州某医院进行抢救，伤者本人要求手术，由于伤者家属拒绝签字，医院未对伤者进行手术，后伤者家属将伤者带离医院。

3.产妇家属拒绝签字手术，医生联合签名施救母子平安

2008年1月浙江省德清县人民医院里，孕妇家属先后两次拒绝签字同意以进行手术，医院通过主治医生联合签字进行了手术，最后母子平安。

4.孕妇病危拒绝手术 医院强行剖宫救命

2010年广州一孕妇在即将要生产时出现胎盘早剥，对母亲和孩子的生命有严重威胁，医院表示必须剖宫产。然而该孕妇坚决拒绝签字，最终医生取得其家人签字同意后，为其进行手术。

5.榆林产妇跳楼案

2017年榆林某医院，产妇要求进行剖腹产手术，但其家属表示拒绝手术，最终产妇跳楼身亡。

以上案例反映了我国在医疗实践过程中关于知情同意权主体行使权利存在的众多问题。案例1中因患者昏迷无法行使其权利，患者家属成为知情同意权利的主体，由于其表示拒绝进行手术，最终导致患者死亡，由此引发的问题是在患者家属所作出的决定是不利于患者本人时，医院是否有权利进行干预来保护患者的生命健康权。案例2与案例5属于类似案件，患者本人具有清醒的意志，并且自己积极要求手术，但医院因为患者家属不同意而表示无法进行手术，这种对于患者本人决定视而不见却要征求患者家属意见的行为，笔者认为医疗机构是存在一定过错的。在案例5中，医院表示由于产妇签署了《授权书》，由其丈夫签署一切诊疗活动相关的文书，因此在没有其丈夫同意时，医院无法进行手术。在该案件中，医院没有理解清楚凡同意的授权都可以随时撤回。只要患者本人就同意发表了意见，应当按患者本人意见为准，而不是一味坚持要按先前签署的授权书为准。医院试图规避风险，希望确保风险最小化，必然应当优先征求患者自己的意见。案例3和4中医院的做法则与前述两案例中医院所采取的措施完全相反，存在的不同之处在于患者已经处于生命垂危之时，情况极其紧急。但仍存在值得研究的问题，案例4中患者本人拒绝手术，在患者有意志且对于诊疗活动是否进行作出了自己的意见，只是患者本人意见不利于患者的治疗，医院能否无视患者意见而征求患者家属同意后进行诊疗活动？案例3中患者家属同样提出了自己的意见，而医院无视了该意见通过联合签名进行了抢救，医院是否有这种权利？上述问题将在本文第三部分进行分析。

（三）对我国知情同意权的行使主体之评价

首先，患者作为知情同意权主体，在患者为完全民事行为能力人时，本着自由行使自己权利的原则，必须征求患者本人意见以决定诊疗行为的进行与否。问题在于当患者为无行为能力人或限制行为能力人时，患者能否自行行使知情同意权。此时需要分情况分析，当患者为限制行为能力人时，依据我国法律规定，限制民事行为能力人对与自己年龄、智力相适应的活动可以自主进行，因此医疗机构对于诊疗活动应当进行区分，对于认为患者有能力充分理解医生对其说明的各种风险及副作用等，应当告知患者本人并征求其同意；而由于过于专业或高风险的诊疗活动，患者本人没有相应的理解能力以及判断力时，则应由患者的监护人行使知情同意权。对于无行为能力的患者则只能向患者的监护人说明情况并征求意见。

其次，我国并未规定在患者无法行使知情同意权时，患者近亲属行使该权利的顺位问题。在患者进行诊疗过程中，如果出现患者意志不清或患者没有足够的理解能力时，知情同意权的主体将成为患者的近亲属。近亲属这一概念外延很大，应当认为不需要近亲属中的所有人同意，而是有一定的顺位，可以按照《继承法》中对于继承的順位进行排序，即第一顺位是配偶、父母、子女，在第一顺位的近亲属不存在时才需要第二顺位的近亲属知情同意。在第一顺位中，也不应当认为需要经过所有人的同意，而是有一定的顺序。同时在同一顺位中也应当对近亲属进行限制，应当由与患者具有较紧密联系的近亲属行使知情同意权。

三、我国知情同意权行使主体的疑难问题

（一）意见无法达成一致时之处理

1.患者与近亲属意见不一

我国自古由于儒学思想深入人心，尤其强调家文化，注重家庭的和谐以及亲属间的血缘关系。随着社会的发展，人权思想开始深入人心，家庭关系不再像以前那么紧密，人们开始倾向于个人本位思想。在涉及个人利益时，强调对本人意愿的尊重，不能以他人的意见来替代本人意见。然而前述2007年河南荥阳案件以及2017年榆林孕妇跳楼事件的发生，时隔十年再度引发了网络各方人员热议。我们不得不思考在患者与近亲属意见不一致时，究竟应当以谁的意见为准？

如前所述，依我国目前各项规定，知情同意权的权利主体是患者，患者当然地享有知情同意权。患者是自己生命健康权的掌控者，应当尊重患者本人的意见，不能在患者本人有能力自由表达意志时越过患者意见而去征求患者近亲属意见。但在实践中，通常医生都要求家属签署相关文件后才进行手术，即使患者本人神志清醒有自主判断能力。本文认为应当转变模式，将患者作为医疗过程中的主体对待。无论在何种情况下，都应当秉持患者是医疗关系中的主体这一观念。因为未经病人同意的手术至少从技术层面上是侵害了病人的身体，即便是为了保障患者的生命健康权。因此患者本人相较于患者近亲属的意见更具优先性，医疗机构应当按照患者本人意见对患者进行治疗。

对于该方面还存在另外一个疑难问题，若患者本人所坚持的意见是不利于其自身而患者近亲属的意见有利于患者时，究竟应当如何处理？如在前述典型案例中的第四个案例，家属同意进行手术，但患者本人坚决拒绝手术时，医院究竟应当如何处理？依宪法规定，公民在不损害国家、社会和他人利益的前提下可以自由行使自己的权利。同时依照民法思维，每个人都应为自己的决定承担责任。患者自行决定了诊疗意见，应当以患者的意见为主要参考，但不能排除在特殊情况下医院享有一定的特殊干预权，以保障患者的生命健康权。

2.近亲属间意见不一

患者本人由于陷入昏迷或不宜向患者本人告知等情况无法行使知情同意权，需要近亲属代为行使该权利，存在的问题是若同一顺位的近亲属无法统一意见时如何处理。

一种观点认为不需要近亲属意见一致，在同一顺位的近亲属中若出现意见不一致且无法达成一致的情况时，医疗机构可依据患者的最佳利益选择其中一位，由其作出决定。因为医疗机构作为具有专业知识且一切以病人利益为最大的一方，能够较为准确地判断出对于患者最有利的治疗方案。另一种观点同样认为不需要意见一致，因为在救治病人的过程中，一味强调患者与近亲属形成一致意见并不利于对患者权益的保护，医院可以在同一顺位中一个近亲属表示同意时即进行手术。术后若有持反对意见的近亲属要求医院承担责任，医院可以表示并不是医院擅自进行救治行为，而是为了患者利益，并且有近亲属的同意才继续相关活动。若出现问题，应在亲属之间进行内部解决。

本文认为在同一顺位的近亲属无法对诊疗行为的进行与否达成一致意见时，考虑对患者的最大利益，在紧急情况下，应当优先进行诊疗措施，以保护患者的生命健康。按照《侵权责任法》第56条的规定，紧急情况下无法取得近亲属的意见，医疗机构通过负责人的批准可以进行医疗措施。患者的近亲属无法形成一致意见，可以将这种情形归为《侵权责任法》第56条中的无法取得近亲属意见这一情况来处理。

（二）近亲属的决定不利于患者利益时之处理

知情同意权的主体是患者本人，只有在患者本人不方便知情时，其近亲属才成为知情同意权人。在近亲属最终做出的决定不利于患者时，医疗机构在紧急情况下是否能够进行干预，还是只能严格依照近亲属的意见放弃对患者的救助。

在我国理论界，多数学者认为医疗机构在紧急情况下可以进行抢救。一种观点认为在医疗机构与患者及其近亲属之间的关系中，不能将患者及其近亲属的决定权放在一个较高的位置上，不能取得患者意见而只能取得其近亲属的意见时，医疗机构对于如何采取紧急措施应当有一定的判断余地，在患者近亲属意见属于明显不利于患者本人的情况下，医疗机构应拒绝接受其意见。另一种观点认为，若近亲属的决定不利于患者，医疗机构为了抢救生命垂危的患者可以违背近亲属的意愿进行救治。因为患者的知情同意权是人格权的一种，在患者处于紧急情况急需抢救时，对于生命权与人格权的冲突，医疗机构应当保护患者的生命健康权。

另有学者表示反对，一方面有学者认为在紧急情况下，由于已经取得了患者近亲属的意见，即使其意见为对患者不进行救助，医疗机构应当遵循患者近亲属的意见，而不得以紧急情况为借口，无视权利人的主观意愿强行救助。另外有学者表示患者近亲属明确表示拒绝对患者进行医疗措施，应当由患者近亲属对后果承担责任，医疗机构对不良后果不构成侵权。

本文认为，《侵权责任法》第五十六条中的紧急情况并不仅限于抢救生命垂危的患者，还包括虽然患者生命没有严重危险，但患者不能行使决定权，若不采取紧急救治行为，患者的健康利益将受严重损害的情形。在紧急情况下，医疗机构应当优先保护患者的生命健康权，因为人的生命利益高于一切。医患双方的信赖是构成医患关系重要基础，医师和患者在利益上有某种程度上的一致性，双方均希望医疗行为会有好的效果。之后若出现矛盾，法院在判断是否侵犯了患者的知情同意权时，不应仅考虑近亲属对于权利的行使，同时也要对患者本人的利益进行权衡，要在个案中进行綜合判断，而不应仅严格适用法律，否则可能会导致医疗机构欲保护自己免受风险而不去积极抢救生命。

（三）患者知情同意权与医生的特殊干预之间的矛盾关系

在权利人行使权利与义务人履行义务之间寻找到一个平衡点是法律想要达到的目标。医生特殊干预权指在特定情形中，为了患者的根本利益，对于患者的自主权利进行限制，由医生积极进行对患者的治疗等活动。医生的特殊干预权的出现是为了缓解患者的知情同意权与生命健康权之间的紧张关系，但也导致了其与患者的知情同意权的矛盾。在通常情况下，医生应当尊重患者本人意愿，但由于人们对于自己认知水平的了解以及在紧急情况下思路会因紧张而混乱，患者及其家属逐渐接受在医患关系中，医生对于医学专业知识相对于患者及其家属具有更专业的理解以及决策能力。在特殊情况下，患者及家属由于各种原因无法作出理性的判断，为了减少这种因非理性判断造成的伤害，人们希望在特定情况下限制患者的知情同意权，由医生依据患者最大利益作出相应的医疗决策。

将知情同意权认定为是生命健康权还是人格尊严派生出的权利，将会影响医生干预与患者知情同意权之间的关系。若认为知情同意权是派生于生命健康权的一项权利，则本着生命高于一切的理念，在特殊情况下，医生能够自主对于手术等关乎患者生命安全的问题进行干预，无需患者同意；若认为知情同意权是派生于人格尊严的权利，则无论何时，必须有患者或其近亲属、关系人的知情与同意，医生才能够进行诊疗行为，否则是对患者知情同意权的侵犯。

有观点认为不能因为某些极其特殊的情况的发生而去怀疑甚至改变制度，法治社会的假设呼唤制度化、法律化、规则化，法治社会中的人权更是需要法律、制度、规则的保障。[[]]因此我们必须严格遵守法律，不应当对医疗机构赋予干预权。不同权利存在冲突的原因是人们无法通过法律对各项权利的规定而清晰地认识到权利边界。人的生命健康与知情同意权之间的取舍，在医患关系的案例中经常出现，本文认为，应当确立对患者最有利益原则，无论在何种情况下，以患者利益最大化为根本。我国法律中并没有对于医生“特殊干预权”的明确规定，但对于医疗机构的特殊干预权加以限制并通过司法解释进行具体化的规定很有必要，让医疗机构有底气进行救死扶伤，而不是在患者生命与自身风险之间犹豫徘徊，导致悲剧的发生。为了建立和谐的医患关系并最大程度保障患者的生命健康，应当不断完善医疗机构的特殊干预权对患者的知情同意权的限制。

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作者简介：李铭潇（1994-），汉族，山东威海，2016级华东政法大学民商法专业硕士研究生。