颅内动脉瘤破裂并脑疝的急诊手术分析

邓伟

在颅内动脉瘤发生破裂后，临床表现主要为蛛网膜下腔出血，如果出血量较大则会导致脑室内大量积血或脑内血肿，快速、严重损伤神经功能，患者在就诊时病情危重，具有较高的致残率和临床病死率[1]。急诊手术则是现阶段对颅内动脉瘤破裂颅内血肿并脑疝患者的生命进行有效抢救的唯一手段[2]。本研究主要分析了颅内动脉瘤破裂颅内血肿并发脑疝患者应用急诊手术治疗的疗效，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文所选40例颅内动脉瘤破裂颅内血肿并脑疝患者均为我院2014年2月—2017年2月所收治。其中32例男性，8例女性；患者年龄为33～76岁，平均年龄为（53.3±2.4）岁；术前Hunt-Hess分级为IV～V级；入院到接受开颅手术均未超过1小时。入院时全部患者均昏迷，不存在头颅外伤史，24例患者为一侧瞳孔散大，12例患者为双侧瞳孔散大，4例患者为瞳孔稍微缩小无光反应；脑CT检查结果显示全部患者均存在蛛网膜下腔出血。

1.2 方法

术前全部患者均接受脑CT检查，结果显示存在蛛网膜下腔出血伴颅内血肿，相邻脑组织受压，脑中线移位，因为患者病情危重，术前并没有接受DSA检查或CTA检查。全部患者均在急诊全麻下给予开颅探查、血肿清除、动脉瘤夹闭和大骨瓣减压术治疗；术后给予综合治疗。

2 结果

全部患者均顺利实施动脉夹闭术治疗；术后4例患者死亡，其中2例患者因家属放弃治疗而死亡，2例患者因呼吸衰竭而死亡。36例患者存活，对其进行为期12个月的随访，选择COS评分对患者术后恢复情况进行评估，结果发现20例患者良好，8例患者轻残，8例患者严重伤残。具体情况如表1所示。

表1 临床疗效观察

3 讨论

相关统计数据显示，对于IV～V级脑动脉瘤破裂出血患者来讲，合并脑内出血的几率大约为42.6％，而大约有1/3的患者会因为外侧裂血肿或脑内血肿压迫而出现脑疝，采用保守疗法治疗此类患者无法取得比较理想的临床效果[3-5]。对于颅内动脉瘤破裂脑内血肿患者来讲，在形成脑疝后，病情危重，在脑CT平扫后应给予急诊手术治疗，没有机会和时间开展脑DSA或CTA检查，现阶段临床中在对此类颅内出血患者进行治疗时，首选治疗方案为急诊开颅手术，对动脉瘤进行夹闭为病因治疗，而去骨瓣减压和清除血肿则能让颅内压降低[6-7]。分析本研究结果发现，应用急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂颅内血肿并脑疝患者是可行和安全的[8]。

在对颅内动脉瘤破裂颅内血肿并脑疝患者进行急诊手术治疗时，最大的挑战是让动脉瘤颈得以充分显露，并对术中动脉瘤再破裂出血进行预防[9]。通过对经验进行总结发现，在进行开颅时应准确标记颈部颈内动脉压迫点，并在开颅时留取颞肌筋膜[10-11]。

在对脑疝患者进行手术治疗时，应充分减压，术中给予大骨瓣开颅，前循环动脉瘤常常选择扩大翼点入路，在对后颅进行开颅处理时则常常将枕骨骨瓣咬除，同时将枕大孔咬开，为了让术后高颅压显著降低，本研究均选择去骨瓣减压[12]。脑疝减压应及时，手术减压时间应尽量缩短，减压时间会对脑干的损伤程度和患者预后产生直接影响。因为分离侧裂、脑压高、脑脊液释放，再对血肿进行显露清除，对动脉瘤进行寻找需要耗费较多时间，而且操作难度也比较大，在这种情况下，快速部分切除颞叶或颞，对载瘤动脉进行寻找，让瘤颈得以充分显露就显得非常关键[13]；为了让手术视野得到充分显露，应在动脉瘤夹闭前部分清除脑内血肿，如果清除过多的血肿，则会在术中操作时让动脉瘤出现破裂，对血肿进行部分清除能有效缓解高颅压，而且还能有效显露载瘤动脉和动脉瘤颈，在对血肿进行清除时应切除血肿，在血肿处选择双极电凝进行凝切。在对动脉瘤进行分离时，首先应对载瘤动脉近端进行分离，然后再对远端进行分离，在对瘤颈进行分离时应对穿支血管进行保护；在瘤颈显露之前，应将载瘤动脉常规阻断，进而让动脉瘤再出血减少。

总之，在对颅内动脉瘤破裂颅内血肿并脑疝患者进行急诊手术治疗时，应保证良好的手术配合，手术视野的显露应保证清晰和充足，同时应具备良好的操作技巧和心态，并准备好各个型号的动脉瘤夹，最终保证手术能顺利开展。术后治疗特别是脑血管痉挛的治疗也具有非常重要的作用；对于临床医生来讲，应对显微外科技术和诊断水平进行不断提升，对患者进行及时抢救，最终让颅内动脉瘤破裂颅内血肿并脑疝患者的生存率提高，让临床死亡率和致残率降低。