小切口手法碎核在抗青光眼滤过术后硬核白内障手术中的疗效

抗青光眼滤过术会加速白内障的发展[1],病人视力下降因患有青光眼往往不会及时就诊,因此硬核白内障在这类病人中发生率较高。提高视力的主要方法为白内障摘除联合人工晶体植入术。既往学者研究发现,超声乳化白内障摘除术在抗青光眼滤过术后普通白内障手术中安全性较高,切口选择方便,能有效保留滤过泡[2]。而抗青光眼滤过术后硬核白内障的手术方法,目前尚无定论。为探讨3.5 mm切口手法碎核在抗青光眼滤过术后硬核白内障手术中的疗效及安全性,我们对一组病例进行回顾性研究,现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 将2014～2017年于我院就诊行白内障手术的病人42例43眼纳入本研究。其中,男15例,女27例,年龄60～89岁,平均(75.86±7.32)岁。既往抗青光眼小梁切除手术病史为2～40年,平均(15.13±9.31)年。滤过泡通畅,眼压控制良好,术前均未使用降眼压药物。所有病人均行常规术前检查。术前视力为光感～3.9,眼压为(15.97±3.47) mmHg,浅前房者为27眼,瞳孔散大、瞳孔缘局部后粘连者31眼,瞳孔全周后粘连小瞳孔者10眼。手术均由同一位技术娴熟眼科医师完成,术后随访3个月。

纳入标准:(1)既往有抗青光眼小梁切除手术史;(2)按Emery分类法,白内障晶体核硬度为Ⅳ～Ⅴ级;(3)术前眼压控制稳定,视力为光感以上。排除标准:(1)眼表及内眼活动性炎症;(2)术眼为无光感眼。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:术前40 min使用复方托吡卡胺眼液(日本)散瞳,小瞳孔者10 min 1次频点。术前20 min使用0.4%盐酸奥布卡因眼液(日本)点眼进行表面麻醉,术眼5 min 1次,连续点4次,对侧眼点1次。常规使用聚维酮碘消毒冲洗术眼,再用BSS灌注液(德国)冲洗术眼。手术显微镜为ZEISS-200型(德国)。

1.2.2 手术方法:为避开滤过泡,选择不同位置主切口:分别为颞侧和上方。于角膜缘后1 mm做反眉状自闭式巩膜隧道切口[3],180度圆弧,外切口弦长根据拟植入的折叠式人工晶体而选择3.0或3.5 mm,1/2巩膜厚度。内切口进入透明角膜1.5 mm,宽4.5 mm。15°穿刺刀于角膜缘9点或11点位做辅助切口,注入黏弹剂透明质酸钠(美国),加深前房,保护角膜内皮,同时扩开瞳孔缘局部后粘连虹膜,使瞳孔扩大到中等大小,从虹膜面下反折过来囊膜的边缘,利用瞳孔边缘所产生的切纸刀样作用进行引导连续环形撕囊,来判定及控制囊口的直径大小在5.0～5.5 mm[4]。瞳孔散大者,可直接注入黏弹剂行连续环形撕囊。瞳孔缘全周后粘连小瞳孔者,采用瞳孔缘等位多点放射状切开瞳孔括约肌0.5 mm,再用粘弹剂扩开瞳孔,完成连续环形撕囊。然后充分水分离、水分层,旋核进入前房,再次在晶体核前后注入黏弹剂,保护角膜内皮及后囊膜。根据核大小采用两切法或三切法碎核、娩核,吸出残留皮质,囊袋内注入黏弹剂,植入折叠式人工晶体后吸出粘弹剂,水密侧切口,显微有齿镊夹闭巩膜隧道切口上方球结膜。

2 结果

2.1 视力、眼压 术后第1天,视力较术前提高34眼(79.1%),眼压较术前轻度增高,与术前比较差异有统计学意义(t=-5.498,P<0.001);术后1周,视力较术前提高39眼(90.7%),眼压与术前比较差异无统计学意义(t=-0.804,P=0.426);术后3个月,视力较术前提高40眼(93.0%),眼压与术前比较差异无统计学意义(t=1.711,P=0.094)。见表1。

2.2 术中并发症 无1例滤过泡破坏,均未见前囊膜撕裂、悬韧带离断、虹膜脱出等并发症;术中后囊膜破裂2例,其中1例破口较小,注入黏弹剂用囊膜剪剪除少许玻璃体后,人工晶体仍放入囊袋内;另1例行前段玻璃体切除,人工晶体放入睫状沟。

2.3 术后近期反应 (1)术后第1天眼压≥30 mmHg者2眼,临时给予药物治疗后第2天即恢复至正常范围。(2)术后前房少量积血者1眼,前房少量纤维渗出者3眼,局部给予典必殊眼液、典必殊眼膏等对症治疗后,积血、炎症均于3～7 d内消退。(3)术后1周,角膜内皮细胞丢失率为11.55%;术后3个月,角膜内皮细胞丢失率为8.91%;术后发生角膜轻中度水肿者9眼,局部给予典必殊眼液、速高捷等对症治疗后,水肿均于1周内消退,未发生角膜内皮失代偿等严重并发症。

表1 病人术后眼压及视力提高分布情况

注:与术前比较,*P<0.05

2 讨论

随着现代白内障手术的发展,白内障囊外摘除术切口逐渐趋向于微切口,术后视觉质量更佳,可以与超声乳化白内障摘除术相媲美。李一壮等[5]对劈核技术进行了改进,利用特制圈垫器稳定晶状体核,再用劈核刀将其劈成2块或3块娩出,不但使手术切口更小,降低了术源性散光,还减少了对角膜内皮细胞的损害,尤其在硬核白内障手术中,并发症少,术后早期恢复更快。

浅前房、虹膜后粘连及角膜内皮细胞丢失是抗青光眼滤过术后常见的并发症[6]。这些并发症无疑增加了白内障手术的难度,使得抗青光眼滤过术后的白内障成为复杂性白内障。既往学者研究传统大切口白内障囊外摘除术不能有效保护青光眼滤过泡,娩核困难,且术后并发症较多[6],因此较少应用于抗青光眼滤过术后白内障摘除。浅前房这一抗青光眼滤过术后常见并发症,曾被视为超声乳化白内障摘除术的禁忌证[7]。随着超声乳化的不断发展,设备不断更新,参数不断调整,近几年国内外不少学者,将之运用于抗青光眼术后白内障手术中,并取得了良好效果,但在抗青光眼滤过术后硬核白内障手术中,报道较少。

本研究取得良好的术后效果,切口制作及撕囊是难点,术中需要注意以下几个方面:(1)手术采用反眉状巩膜隧道切口,抗青光眼滤过术后白内障前房相对偏浅、虹膜松弛无弹性,巩膜隧道切口内切口需进入透明角膜1.5 mm再进入前房,娩核时可避免松弛的虹膜脱出,保护角膜内皮;外切口弧长6.5 mm,弦长3.5 mm不变,外切口过长反而影响晶体核娩出,进一步损伤虹膜及角膜内皮;(2)后粘连的瞳孔,有时可能无后粘连,瞳孔通常散不大,可边打黏弹剂,边用黏弹剂前的针头拨开粘连瞳孔缘虹膜,再利用2把晶体调位勾分别从主、侧切口进入,牵拉瞳孔缘,使其尽量扩大,最后打黏弹剂扩开[8];若虹膜弹性差,粘弹剂难以扩开,可采用囊膜剪沿瞳孔缘放射状剪开,然后用黏弹剂扩开;(3)抗青光眼滤过术后的白内障由于长期过度的炎症反应,前囊膜变得僵硬,连续环形撕囊时向心力需向外而不能向内,否则囊口撕的过小,术后很快即会出现囊袋收缩综合征;(4)术中若后房压力偏高,可使用1 mL空针注射器从睫状体平坦部抽取少量玻璃体降低眼压,以利于术中眼内操作,降低术中并发症。

本研究观察对象为60岁以上的老年病人,最高年龄达89岁,小切口手法碎核术中良好的切口制作及娴熟的操作,既避免了术后严重并发症的发生,同时使得病人术后视力较快恢复。

小切口手法碎核白内障摘除术能有效提高抗青光眼滤过术后硬核白内障病人的视力,有效保留滤过泡,术中及术后近期并发症少,且无需特殊设备,经济方便,临床值得推广应用。但其在抗青光眼滤过术后硬核白内障手术后的远期效果仍需进一步研究。