瑞芬太尼联合丙泊酚对老年开胸手术病人围术期应激反应、炎症反应及认知功能的影响

由于老年病人机体各项生理功能减退,在接受开胸手术这种大型手术时,对麻醉处理的要求较高,即麻醉处理后应尽可能地减少机体炎症与应激反应,保护病人认知功能[1]。因此选择合适的麻醉药物非常重要。丙泊酚是一种药效良好的静脉全麻药,具有起效快速、镇静效果好等优点[2-3]。瑞芬太尼作为一类μ型阿片受体激动剂,其代谢不受肝肾功能的影响,具有起效快、消除快、长时间输注无蓄积的特点[4]。本研究的目的在于探讨瑞芬太尼联合丙泊酚对老年开胸手术病人围术期应激反应、炎症反应及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月至2017年7月在本院治疗的90例拟行开胸手术的老年病人,在其意识清晰,知情同意的情况下纳入研究。所有研究对象美国麻醉医师协会 (ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级,年龄60～75岁;体质量45～78 kg。排除标准:(1)严重心血管疾病、肝肾功能障碍、肺部疾病者;(2)免疫性及感染性疾病者;(3)严重呼吸系统疾病者;(4)对手术中所用药物过敏者。所有病人随机分为对照组和观察组,每组45例,对照组中男25例,女20例,年龄60～75岁,ASAⅡ级21例,Ⅲ级24例;疾病类型:食管病变12例,心脏病13例,肺部病变14例,其他类型疾病6例;观察组男25例,女20例,年龄61～74岁,ASAⅡ级20例,Ⅲ级25例;疾病类型:食管病变11例,肺部病变15例,心脏病14例,其他类型疾病5例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 对照组麻醉诱导方案为:静注咪达唑仑(国药准字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(国药准字J20080023)1.5～2 mg/kg、维库溴铵(国药准字H20063411)0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼(国药准字H20054172)3μg/kg,给予芬太尼联合丙泊酚全凭静脉麻醉,具体方法如下:静脉泵注丙泊酚(国药准字H20030114)4～7 mg/(kg·h),静脉持续泵注芬太尼(国药准字H42022076) 1～2μg/(kg·min)。观察组给予瑞芬太尼联合丙泊酚静脉全凭麻醉,过程如下:静脉泵注丙泊酚4～7 mg/(kg·h),同时持续静脉泵注瑞芬太尼(国药准字H20030197) 0.2～0.4μg/(kg·min)。2组均间断静注维库溴铵维持麻醉。麻醉过程中可根据病人实际情况调整用药量,并连续监测病人心电图、心率、血压变化。

1.3 检测指标 分别于术前及术后1、3、5 d时,清晨空腹状态下抽取病人静脉血10 mL,放置在试管中静置10 min,随后以3000 r/min,离心10 min,将上清收集于EP管中,待测。(1)血清炎症因子的检测:肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的检测采用放射免疫法,试剂盒购于上海恒远生物公司;白细胞介素-10(IL-10)的检测采用酶联免疫法,试剂盒购买于上海晶抗生物工程有限公司;高敏C反应蛋白(hs-CRP)含量的测定应用乳胶增强免疫透射比浊法,试剂盒由南京诺唯赞生物科技有限公司提供。(2)去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)含量的检测采用放射免疫法,试剂盒购于杭州华安生物有限公司,根据试剂盒说明书要求进行操作。

1.4 认知功能评分 采用简易精神状态评价量表(MMSE)于术前、术后1、3、5 d 对2组病人进行认知功能评估。MMSE量表包括记忆力、定向力、注意计算力、语言能力等方面,满分共30分,分值越低代表认知功能越差。

2 结果

2.1 2组应激反应指标比较 2组病人术前血清ALD、AngⅡ、NE水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1、3 d时血清ALD、AngⅡ、NE水平均显著高于术前,且观察组术后1、3 d时均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后5 d时,2组病人上述指标已恢复至术前水平。见表1。

表1 2组手术后应激反应指标比较

注:与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.2 2组血清炎症因子水平比较 手术前,2组病人血清hs-CRP、IL-10、TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1、3 d时，血清hs-CRP、TNF-α水平均显著高于术前,且观察组显著低于对照组(P<0.05)。2组术后1、3 d时血清IL-10水平均显著高于术前,且观察组显著高于对照组(P<0.05)。术后5 d时,2组上述指标已恢复至术前水平。见表2。

表2 2组手术前后血清炎症因子水平比较

注:与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.3 2组手术前后MMSE评分比较 2组病人术前MMSE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1、3 d时MMSE评分均显著下降,观察组评分均显著高于对照组(P<0.05)。术后5 d时,2组病人MMSE评分已恢复至术前水平。见表3。

表3 2组手术前后MMSE评分比较分,n=45)

注:与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

3 讨论

伴随着我国人口老龄化现状的不断加剧,接受开胸手术治疗的老年病人逐年增加。胸部手术由于创伤面积大,应激反应剧烈,手术过程持续时间较长;加上老年病人身体机能下降,体内组织器官功能退化,心肺代偿能力较差,手术期间较大的伤口刺激可能会引起严重的心血管反应,此外病人苏醒后常会出现烦躁、恶心呕吐等不良症状[5-6]。适宜的麻醉方法对于手术成功及预后效果格外重要。

研究表明，大剂量的丙泊酚应用到病人时,病人常会出现短暂的循环及呼吸抑制,病人临床常表现为低血压、心率减慢等症状;此外由于该药镇痛效果一般,病人手术过程中会出现体动现象,因此也影响了丙泊酚广泛应用于临床[7]。所以,丙泊酚临床应用时常会联合阿片类药物。瑞芬太尼是一种新型镇痛类药物;镇痛作用很强,约为芬太尼的1.5～3倍,作用快的同时兼具清除速率较快的特点,对心血管方面影响较小,不会影响组织胺的释放[8]。瑞芬太尼具有较短的持续输入半衰期以及体内无蓄积的优势,对病人肝肾功能影响小、长时程大剂量应用时不会影响病人的术后苏醒。

手术创伤作为一种特殊的创伤形式可激活机体炎症与应激反应。其中儿茶酚胺类水平的变化是反映机体应激反应的重要指标,包括NE在内的儿茶酚胺类物质的释放将会影响心血管功能,改变血流动力学[9]。Ang其本质为一类寡肽类激素,是肾素-血管紧张素体系的组成成分之一;它具有收缩血管,引起血压升高的作用;其次还可促进肾上腺皮质分泌、释放ALD[10]。炎症因子TNF-α、IL-10、hs-CRP是急性期炎性反应的重要指标,可用于评估手术创伤严重程度[11]。本研究结果显示,瑞芬太尼联合丙泊酚减轻病人因手术所诱发的炎症反应、应激反应,保护病人认知功能等方面效果更显著, 其可能的机制是:(1)持续滴注瑞芬太尼可避免术中大剂量应用丙泊酚所引起的呼吸系统和心血管系统抑制,同时可提高丙泊酚的镇痛效果,缓解疼痛应激反应;(2)瑞芬太尼在机体内溶解和代谢速率较快,小剂量应用瑞芬太尼不会导致心率和血压显著降低;(3)瑞芬太尼可抑制淋巴细胞增殖,减少病人苏醒时间,减轻炎症及应激反应。

综上所述,老年开胸手术过程中,瑞芬太尼联合丙泊酚可减轻病人因手术所诱发的炎症反应、应激反应,保护病人认知功能,有利于病人术后恢复,具有重要的临床价值。