北京市医药分开综合改革政策对住院病组结构的影响分析

——佟朝霞 陈 宇 孔晴宇 魏永祥*

北京市医药分开综合改革于2017年4月8日全面实施，“取消药品加成”“设立医事服务费”“规范基本医疗服务项目”“实施药品阳光采购”等各项医改政策相继出台。由于不同地区之间经济社会发展、居民健康水平状况、相关的医药补偿机制不同，政策调整后所受的影响也不尽相同[1]。通过对北京市某三级甲等综合医院医改前后住院单元患者费用和病组结构的情况分析，了解本轮医改政策对医院经济运行、医师诊疗行为和患者就医行为的影响，为政策完善提供依据。

1 资料来源及方法

收集北京某三级甲等综合医院2016年4月-6月和2017年4月-6月的出院病案首页数据，采用DRGs分组器进行分组处理，对医药分开综合改革前后同期业务量情况、费用及费用结构情况、疾病复杂程度情况进行比较分析。

2 结果

2.1 基本情况

2017年4月-6月医院的门急诊总人次较去年同期减少14.58%，出院人次较去年同期增长1.17%，见表1。

表1 医药分开综合改革前后业务量变化情况

表2 住院患者次均费用变化情况

表3 住院单元疾病复杂程度变化情况

注：(1)CMI值即病例组合指数，用来反映收治病例技术难度和资源消耗。该值越大，说明难度高、消耗多，反之CMI值越小。(2)其他组是指未对合并症进行细分的DRG组。

表4 疾病复杂程度费用占比变化情况

2.2 住院医疗收入情况

住院总收入82 462.25万，较去年同期增加4 256.71万，同比增长5.44%。其中，药品收入11 667.92万，同比减少2 590.14万，降低幅度18.17%；耗材收入51 772.20万，同比增加 4 695.48万，增长9.97%；综合医疗服务类收入5 265.23万，同比增加1 815.17万，增长52.63%。

2.3 住院次均费用情况

患者住院次均费用总体上涨4.8%。将住院患者38项费用分类，其中药品费下降显著，下降17.59%，在总费用中的占比为4.33%；次均耗材费增长8.98%，占比增加2.4%；医疗服务类费用增长幅度最大，上涨53.15%，占比虽增加了2.04%，但仍然较低；医疗技术类基本持平，见表2。患者次均费用与医院医疗收入结构变化相符。

2.4 住院单元病组疾病复杂程度情况

2.4.1 疾病复杂程度增加 实行医药分开综合改革政策后全院住院单元整体疾病复杂程度增长0.97%，且以伴合并症的患者增长为主。其中伴合并症的患者出院人次增长7.9%，不伴合并症的下降18.45%，但在伴合并症的患者中伴重要合并症的患者减少了7.7%。医院总体CMI值增长也以伴合并症组增加为主，详见表3。

2.4.2 疾病复杂程度费用占比情况 进一步分析次均费用发现，不伴合并症组次均费用基本持平，伴一般合并症组费用增长5.55%，伴重要合并症组费用下降3.84%，未对合并症进行细分的其他组费用增长7.72%。分析住院次均费用各部分的占比，伴重要合并症组的药占比下降最多，下降6.18%，耗占比增长最高，增加5.00%。医疗服务类费用占比的增长与疾病复杂程度呈反比，见表4。

2.5 各专业病组结构情况

该院是以心血管疾病为诊治重点的综合医院，将其出院病例按照MDC专业划分，70%以上的病例都集中在MDCF(循环系统疾病及功能障碍)。医药分开医改政策实施以后，全院出院患者增加也以该专业为主，占比增加了1.30%，增长主要集中在伴一般合并症组和其他组。同时 MDCJ(皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍)、MDCH(肝、胆、胰疾病及功能障碍)两个专业出院病例数较去年同期均有下降，幅度分别是8.13%、7.69%，下降病例集中在不伴合并症组，伴合并症组和其他组出院患者及专业总体CMI均增长，见表5。

3 讨论

3.1 对医院住院医疗单元总收入和业务量影响小于门诊单元

通过与2016年同期数据相比，该院门急诊人次和收入均有较大幅度下降，但住院医疗单元受政策影响较小。这从侧面说明本次医改政策对患者住院治疗选择影响不大，患者仍然选择医疗水平较高的三级医院进行住院治疗。符合三级医院强化住院服务、弱化门诊服务的趋势，说明本次医改实施取得一定成效，与国家推行分级诊疗的初衷一致。

3.2 有助于调整医疗收入结构

本次医改调整收费价格的核心是“三取消一增设”：取消药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费；价格“一升两降”：一般治疗、中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值的医疗项目价格上升，药品和CT、核磁等大型设备检查项目价格下降[2]。上述分析数据表明，住院综合医疗服务类收入(诊查费、床位费、护理治疗费和护理费等)占比增加，药费收入占比降低，这些费用的变化印证了医改的成效，体现了医务工作者的价值，同时有助于促进医院的管理重心和临床医师的关注点转移到提高医疗服务质量上来[3]。

表5 各专业病组结构变化情况

3.3 有助于优化病组结构

医药分开综合改革政策实施后，同门诊单元相比住院单元服务总量变化不大，且略有增长。按疾病复杂程度来看，病组结构发生了变化，住院患者中不伴合并症的患者收治量下降，伴合并症患者收治量上升；CMI值较去年增长，且以伴合并症组增长为主。同时皮肤组织、消化系统等内外科常见病、多发病的住院患者总体减少，但专业病组内部仍然是不伴合并症的患者减少，伴合并症的患者增加。这些均表明医改后，患者就医行为正在发生转变，低难度的单一疾病有向下级医院分流的趋势。

3.4 对不同复杂程度疾病费用结构有影响

医药分开综合改革政策实施后，2017年住院次均费用较2016年同期增长4.8%。按疾病复杂程度来看，不伴合并症病例影响最小，次均费用基本持平，次均药费和次均耗材费用均有下降。伴重要合并症病例影响最大，例数及次均费用较去年同期均下降。分析原因可知，本次医改对医疗技术类价格调整较小，医疗服务类价格虽有较大增长，但在医疗费用占比中仍然较低。医改取消药品差价，药品费用虽得到了控制，但增设的医师服务费等服务类项目却不足以弥补取消药品差价给医疗机构造成实际减少的收入。且由于疾病存在复杂、严重合并症时更多的是依赖医务人员的技术水平和能力实施诊治，体现医生价值的医疗技术价格又不在本次价格调整范围，导致医务人员会在耗材的差率上争取有限的生存空间[4]，出现通过增加耗材使用和减少危重症收治人数来降低医疗收入损失的行为。由于单价≤500元的医用耗材加成率10%，>500元的加成率只有5%，导致耗材费用的增长实际并不能弥补医院可支配收入的减少，并不利于医院的良性发展，更变相增加了患者负担。

4 结论

本次医药分开综合改革政策实施后，患者住院仍然会选择设备齐全、技术水平较高的三级医院。其中，合并症及复杂疾病病例增多，常见病、多发病、单一疾病减少，有助于分级诊疗制度的推进。由于本次医改只是提高了部分医疗服务类收费，医疗技术类收费未予调整，而药品差价不再是医院收入的组成部分,导致医院经济效益压力与日俱增[5]。长此以往，医生趋利避害减少危重症患者收治与患者出现合并症、复杂病去三级医院就医的矛盾会逐渐显露，将吞噬掉改革成果。因此，建议政府进一步深化改革，加快步伐，尽快调整医疗技术类价格，扭转不合理的医疗价格体系，促进医疗工作良性发展。医院也要加强内涵建设和精细化管理[6]，规范耗材管控，引导医师合理使用耗材，顺应医改政策。同时,重新寻找经济效益增长的路径，以此推动医院长期的可持续发展。