医用耗材精准管控体系构建*

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当前，医用耗材领域存在诸多问题。国内某市物价局对辖区某医院上一年度出库的医用耗材进行检查，汇总总收入并计算同时期医院耗材费用占比，结果显示医用耗材收入占比高达46%。物价局同时对某临床科室使用留置针的情况进行统计，发现该科室上年度领取某型号留置针1 280支，但实际记费仅仅227支，科室二级库余存31支，财实相差甚远。这些数字说明留置针在临床使用过程中存在少计费、漏计费以及非正常流失等问题，而且相当普遍[1]。

表1 医用耗材与药品在医院流通各个环节的差异比较

近年来，随着新医改各项政策的推行，医院的经营理念逐渐从以收入为中心向以成本为中心转变。从全国范围来，虽有众多医院管理者和网络技术人员加入到医用耗材管理的研究和信息系统研发之中，但转化应用的效果尚不理想[2]。

医用耗材是与药品等有显著差别的医用物资，医用耗材本身的特性和在流通使用环节的非公开性决定了其更高的管理难度，具体差别如表1所示。

由此可见，在医用耗材管理上简单套用医疗药品的管理办法是行不通的，医用耗材行业必须建立专用的管理体系，探索个性化的运行机制，并利用网络技术实现智能化和标准化，达到解决问题的目的。

精准管控是从经验型管理向规范化管理的有效管理方式。对医用耗材管理来说，重点是解决临床科室二级库医用耗材使用去向问题，构建耗材申请-计划-领用-消耗-计费的关联体系，通过流向监管与流量控制技术，建立流通高效、计费准确、杜绝流失、避免浪费的医用耗材运管系统。

1 管理规范

医用耗材购销和使用环节中的种种乱象根源在于管理规范缺失。因此，解决医用耗材的管理问题最根本是要健全管理规范，对管理目的及目标进行分解、细化和落实，并有效贯彻到每个环节中。可见，医院耗材管理规范应包括来源(准入与采购管理)、流通(中心库管理)、使用(二级库管理)三个方面。

1.1 来源规范

医用耗材管理的基础职责是保障供给，管理人员必须搞清楚两个问题：一是医院需要购进哪些品种的医用耗材，二是采购的途径是什么。

实践证明，医用耗材准入制度和目录库技术是解决这两个问题最切实可行的方法[3]。

耗材准入制度就是耗材必须从源头上进行限制和干预，包括以下环节需要把关：进入医院的耗材必须是安全且有效的，医务部门同意申请科室开展相应的业务，相关医护人员具备使用该耗材的技术能力，医院未有同类耗材在用，收费许可认定等[4]。可见，医用耗材准入需要医务、财务、采购、设备、纪检等部门的共同参与，通过申请、调研、论证等程序。

目录库技术是规范耗材来源的有效手段，现阶段医院决定耗材来源的常规方法是招标或对政府的招标结果进行遴选[5]。如何准确、透明地将耗材招标或遴选结果用于采购管理，建立供应目录库是简单便捷的途径。只有中标耗材或在遴选范围内的耗材信息才能进入供应目录库备案。备案内容有三类：一是资质和资格证明，包括医用耗材上市必须的批准文件和经销公司的运营许可证件；二是货物特征信息，如名称、品牌、产地、规格型号；三是服务标准，如供货价格、送货时限、技术支持等。

1.2 流通规范

从基本的进销存流程和各医院的管理经验来看，在院内流程中医院耗材中心库占有主导地位，对其流程再造的研究颇多，出入库管理以及数据库在国内医院的使用也比较普遍，形成了计划、采购、验收、入库、仓储、领用、出库、质量跟踪、财务处理等规范。超市管理模式以及当前热度较高的SPD(Security Policy Database，安全策略数据库)概念，都是对医用耗材院内流程环节进行优化。

1.3 使用规范

二级库是医用耗材在临床科室使用时的保存环节，也是十分特殊的流通节点，二级库管理存在的问题也较为普遍。医院大量的医用耗材保存在二级库，如果管理不善不仅会造成耗材流失、积压甚至变质，还会滋生违规记费、一次性耗材重复使用、院外耗材非法流入使用等乱象。

因此，医院器材管理部门对其使用情况进行有效监管也非常重要。对耗材使用去向进行有效监管，对二级库的耗材领用和备用量进行科学调控，是精准管控的目标，也是二级库管理技术的核心所在。“一对一”概念是精准管理的理念，即一个单元量的耗材对应着一个使用对象，并限制仅一次成本记录。

图1 医用耗材精准管理体系框架

图2 医用耗材精准管控系统功能框架

这种“一对一”管理方法有两种模式。一是广义模式。针对普通低值非溯源性耗材，仅需建立从耗材数量上保证准确记费或下账的机制，无须做到个体溯源。二是狭义模式。是在广义模式基础上实现医用耗材溯源管理，真正做到唯一编码的耗材对应唯一患者使用，并严格完成收费。狭义“一对一”主要面向高值耗材，相对非溯源性耗材高值耗材的精准管控反而较为容易，几乎所有的高值耗材都直接计费或者与医疗项目捆绑，可以实现与具体患者关联[6]。

2 平台建设

医用耗材精准管控必须借助现代信息技术，通过建立医院耗材库房中心管理系统，并与医院HIS、医生工作站以及护士工作站之间信息互通共享，方能实现对耗材使用的精准控制和监管[7]。在此基础上，还可以引入耗材总量限定与时间限定相结合的方法进行挂账入库、预停用，以及以已有库存量和既往使用量为基础的二级库备用库存方法，达到减少二级库库存，加快耗材周转的效果。

2.1 系统框架

信息管理系统平台就是将各类耗材应用软件进行功能集成。从耗材管理需求的角度来看，一般应包括OA、进销存、资质文档、合同管理、CRM等不同应用模块。医用耗材精准管理体系框架见图1。

2.2 开发构架

系统采用微软.net技术开发，B/S结构，基于三层的体系架构，建立医用耗材一体化管理平台。由基础设施层、数据中心层、应用支撑层、管理平台业务层4个层次组成。基础设施层依托医院信息化平台，为医用耗材信息资源整合奠定基础；数据中心层按照医用耗材信息化的要求，与相关数据资源建成资质信息、耗材目录、中心库、二级库、决策评估等5大主题数据仓库；应用支撑层由工作流引擎、微软.net中间件、物联网技术、智能权限管理和各种服务模块组成，为系统应用提供数据和技术支撑；管理平台业务层在数据资源整合的基础上，实现医用耗材管理的相关功能。系统功能框架见图2。

2.3 核心功能

医用耗材精准管控系统包含诸多子系统，均围绕建立院内耗材计划、领用和消耗主要环节的协作关系，以达到精准管控并提升医用耗材使用效能的目的[8]。信息联络与数据共享关系见图3。

信息采集与业务处理、管理决策之间的运行机制如下：(1)医用耗材使用科室在护士工作站向中心库提交需求申请；(2)中心库汇总全院临床科室的申请，经主管领导批准后形成计划并完成采购，并入中心库库存；(3)使用科室在中心库房领用医用耗材后，即入科室二级库，并相应削减中心库库存；(4)通过在护士工作站的记费兑减相应耗材的二级库库存，库存为零时记费操作无效。需要说明的是，高价值耗材通过医生工作站下达医嘱，当护士工作站做出应答后方可兑减库存。低值耗材由护士工作站使用登记并兑减库存。(5)科室申请耗材的数量，受既往月平均用量与库存余量的限制。从以上五个运行步骤可以看出，各个环节既相对独立，又能组成闭环和反馈回路。

图3 医用耗材精准管控系统信息联络与数据共享关系图

另外，实现医用耗材标准化编码和条码管理，是耗材信息化管理的基础[9]。在医用耗材的流通和使用中，编码主要用于耗材分类，每种品规耗材均需要设定唯一编码。要识别耗材单个体条码，是在耗材编码的基础上增加流水号，条码属于身份码，具有唯一性特征，对实现医用耗材溯源十分重要。

3 应用探索

医用耗材精准管控技术最重要的应用价值是经济效益，陕西省某三甲医院对2012年-2017年实现医用耗材精准管控后的效果进行了统计分析，效果显著。一是在采供领域，对促进医用耗材招标质量，督导管理措施落实发挥了重要的作用。医用耗材采购招标率达到百分之百，招标周期两年，综合价格水平低于同级医院12%。耗材准入制度保证了医用耗材的使用效果。系统运行以来，因成本不合理、临床价值有限等原因而限制进入医院使用的耗材品种占医院新引进耗材种类的28.3%。二是在临床科室使用过程中,耗材管理部门会同纪检部门每年对全院临床科室进行普查，结果显示，临床记费差错(包括漏费、重复计费、串计、非正常损耗等)率平均仅为0.016%。每年省市物价局检查结果均显示，该院耗材记费合格率100%。

医用耗材精准管控技术较好解决了长期困扰医院健康发展的耗材管理问题。为治理耗材购销和医疗服务领域的不正之风提供了有效的管理手段，实现了全院耗材收费的标准化管理，保障了患者和医院的利益。同时也健全了医用耗材准入管理，从耗材来源上保障了患者的安全。将信息技术与管理实践紧密结合，利用全过程闭环控制来规范医用耗材流通，极大提高了医用耗材管理的工作效率。