呼吸训练配合醒脑开窍针法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

龚泽辉，向召兵，龙宝珠，何明川

(重庆三峡中心医院，重庆 404000)

脑卒中后吞咽障碍的发生率在中老年人群中约占37%～78%[1]，如此高的并发症发生率将严重影响着脑卒中患者的生活质量。经万方数据库文献检索，关于脑卒中后并发吞咽障碍的相关报道较多，由石学敏院士提出的醒脑开窍针法法被广泛应用于脑血管疾病后的康复治疗，包括脑卒中后吞咽障碍治疗的相关报道也比较多，但将呼吸训练运用于吞咽障碍患者功能恢复的报道前后不到10篇，早期呼吸训练结合醒脑开窍针法运用于脑卒中后并发吞咽障碍的患者中，还鲜见报道。脑卒中后患者机体防御能力下降、抵抗力减退、排痰能力下降、支气管管壁弹性减弱、咳嗽时反射灵敏度降低、咳嗽无力等，以上现象容易导致患者误吸，严重者将发展为吸人性肺炎[2]。本次研究将呼吸训练结合醒脑开窍针法运用于脑卒中后吞咽障碍患者中，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择128例脑卒中后并发吞咽障碍的患者作为本次研究对象，均为2013年2月至2016年1月重庆三峡中心医院康复科收治。所有患者符合纳入、排除标准。

纳入标准：①脑卒中诊断符合相关诊断标准[3]，同时经过头颅CT或MRI等影像学检查确诊；②神志清晰，生命体征平稳；③经过吞咽造影检查存在不同程度的吞咽功能障碍，且洼田氏饮水试验3～5级；④年龄60～79岁；⑤对自身病情及治疗情况知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①合并重要器官原发病；②认知能力较低或精神异常；③其他疾病引起的吞咽功能障碍或有既往史；④身体结构异常引起的吞咽功能障碍；⑤不能配合完成治疗训练的其他原因。

将128例脑卒中后伴吞咽障碍的患者按照数字列表法随机分为试验组和对照组，试验组64例，男性35例，女性29例；年龄60～79岁，平均(67.12±11.35)岁；病程4～18天，平均(10±6)天。对照组64例，男性33例，女性31例；年龄60～79岁，平均(67.92±12.82)岁；病程4～18天，平均(11±8)天。本次研究获得医学伦理委员会批准同意，两组患者年龄、性别、病程、卒中类型及合并症等一般资料组间比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体见表1。

表1 两组患者一般资料组间比较

1.2 治疗方法

两组患者均接受相同的临床神经营养及改善循环药物等常规治疗和临床护理及常规吞咽功能训练，试验组在此基础上增加呼吸训练配合醒脑开窍针治疗。

1.2.1 醒脑开窍针法治疗 采用贵州安迪药械有限公司生产的一次性使用无菌针灸针，型号：0.35 mm×40 mm或0.35 mm×60 mm。配穴方案：主穴：内关、人中、三阴交；辅穴：极泉、委中、尺泽；配穴：风池穴、完骨穴、翳风穴。具体针刺方法：先取两侧内关，直刺16 mm采用捻转提插结合泻法，施手法1 min，再直刺16～33 mm，采取捻转提插结合泻法，施手法1 min；接着针刺人中，向鼻中隔方向斜刺10～16 mm，以患者出现眼球湿润至流泪时为宜；最后针刺三阴交，沿胫骨内侧与皮肤成45°斜刺，深度33～50 mm，使患者下肢抽动1～3次。辅穴：配穴手法：风池、完骨和翳风均向喉结方向进针约2寸，每穴施以小幅度高频率捻转补法约1 min。以上诸穴位留针时间30 min/次，1次/天，连续8周。

1.2.2 呼吸训练 呼吸训练20 min/次，1次/天，连续8周。训练分以下步骤。

1.2.2.1 深呼吸训练 患者取坐位或半卧位，嘱患者先缓慢经口、鼻用力深吸气，使腹部隆起，然后开始逐渐收缩腹部，经口缓慢均匀地深呼气。如此反复交替进行。共训练5 min，中途休息30 s。

1.2.2.2 缩唇呼吸训练 体位为半卧位或坐位，训练过程中嘱患者采用鼻子吸气，呼气时嘱患者缩拢口唇，尽可能慢地呼出。共训练5 min，训练中途需休息30 s。

1.2.2.3 声门功能训练 患者取坐位或半卧位，嘱患者用口、鼻同时缓慢深吸气，吸气末时，嘱患者用自己声门发力，用力做“咳嗽”动作，或嘱患者在吸气末时用力发“P”音。共训练5 min，中途休息30 s。

1.2.2.4 排痰训练 患者取俯卧位，在保持呼吸道通畅的前提下，反复翻身拍背，按照病变部位由下而上顺序逐渐拍向支气管。共训练5 min，中途休息30 s。

1.3 评价指标及标准

入组研究共8周，分别评价治疗前后各组患者的误吸程度、生活质量评分及治疗后各组患者吸入性肺炎发生率和临床疗效。

1.3.1 误吸程度评价 按照Rosenbek误吸程度分级标准将患者误吸程度分为8个等级[4]，吞咽过程采用视频吞咽造影检查进行观察，等级与误吸严重程度成正比，1级表示误吸程度最轻，8级表示误吸程度最严重。

1.3.2 生活质量评价 采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)对患者生活质量进行评估[5]。该量表包括进食时间、种类、食欲好坏、症状出现频率、有无恐惧心理、心理压力、心理健康程度、语言沟通情况、睡眠、疲劳及社交情况等11个维度共44个项目，使得吞咽障碍患者生活各方面均涉及。每个小项目总分5分，最低1分，1至5分分别代表由差到好。总分220分，最终得分越高，既生活质量越高。

1.3.3 吸入性肺炎诊断与评价 按照如下诊断标准记录各组吸入性肺炎的发生情况[6]。①排除肺水肿、肺栓塞、肺不张及肺间变；②发热超过38℃；③有肺实变体征和(或)湿罗音；④新出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，可伴胸痛症状；⑤外周白细胞超过10×109/L或低于4×109/L，伴或不伴核左移。经胸部影像学检测肺部新出现或发生进展性侵润性病变的同时，合并以上5个临床感染症状中的2个或2个以上者即可诊断为吸入性肺炎。

1.3.4 疗效评价 评价两组患者的治疗总有效率,总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%，以洼田饮水试验(WST)为标准[7]，治愈为1分,显效2分,有效3分,无效为4分或5分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 误吸程度分级比较

治疗前两组患者吞咽障碍误吸程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者误吸程度均明显缓解(P<0.05)，但试验组缓解更显著(P<0.05)，具体见表2。

表2 治疗前、后两组误吸程度分级比较级)

2.2 生活质量评分比较

两组患者生活质量评分在治疗前差异不显著(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者生活质量评分明显提高(P<0.05)，但试验组提高更显著(P<0.05)，具体见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较分)

2.3 吸入性肺炎发生率比较

治疗后，试验组吸入性肺炎发生率为3.13%(2/64)，低于对照组12.50%(8/64)，差异有统计学意义(χ2=3.905，P<0.05)。

2.4 临床疗效比较

试验组治疗总有效率为95.31%，明显高于对照组的治疗总有效率70.31%，差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表4。

表4 两组患者总有效率比较 (例)

3 讨论

脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率的特点，而导致吞咽障碍的最为常见的原因也包括脑卒中[8]。脑卒中患者出现吞咽障碍后，患者在饮食和饮水的过程中很容易出现呛咳，如果长期频繁的呛咳很容易导致患者产生恐惧心理，甚至出现拒绝饮食和饮水，久而久之，患者很可能会出现营养不良的情况，降低了生存质量，同时也增加了死亡率的风险。大部分患者在饮食过程中还容易将食物误吸入气管，最终并发吸入性肺炎。虽然有大量关于脑卒中吞咽障碍康复治疗的报道[8-10]，且都具有一定的临床疗效。但本研究将呼吸训练配合石学敏院士的醒脑开窍针法运用于脑卒中后吞咽障碍的患者康复治疗中，得到了更为显著的效果。

从研究结果显示，对照组治疗前、后误吸程度改善明显，生活质量也得到明显提高，而在对照组中，运用了常规的吞咽功能训练及咽喉、口腔的训练等，这系列治疗通过改善患者吞咽器官的血液循环以及相关肌肉的协调性和灵活性，以此来促进正常的吞咽模式，从而提高吞咽功能，改善误吸、呛咳等症状，降低肺炎发生率，说明了这些基本的康复治疗手段也具有较明显的治疗效果，与陈伟庆[11]、张达彬[12]和苗莉莉[13]等报道一致。而试验组在对照组的基础上运用了醒脑开窍针法治疗和呼吸训练，取得较对照组更为显著的效果。醒脑开窍针法能够降低脑卒中患者的致残率、死亡率和复发率已得到大量临床研究证实[14-16]。该针法以督脉及阴经选穴为主，对所选穴位刺激量要求严格，本研究选择了3个穴位为主穴，内关和人中能醒脑开窍、调神导气，三阴交则具有调节阴阳、滋阴补肾、健脾益胃之功效。在选择的配穴中，针刺完骨穴除了可化瘀通络、醒脑开窍外，还可治疗喉痹，此穴乃足太阳和太阴的交汇穴。风池、翳风相配，可豁痰散浊、平肝熄风，具有利咽开窍之功；而廉泉又为喉痹和呛咳之要穴。因此，以上主配穴联用，对患者有标本兼治的作用，能起到醒神开窍、通咽利喉的效果[17]。另外，在针刺作用下，脑神经功能可得到明显兴奋，从而有可能使受损的吞咽反射弧得到重塑，恢复反射功能，从而进一步改善患者的吞咽功能[18]。

吞咽确实是个复杂的过程，研究过程中，试验组同时也接受了呼吸训练。通过呼吸训练，可以增强呼吸肌群肌力，预防呼吸肌萎缩和支气管的塌陷，增强气道清除异物能力，保护好呼吸道，预防误吸、呛咳，提高喉抬高度，增强口咽腔压力，改善呼吸肌和吞咽肌协调性，从而改善吞咽功能。呼吸训练中，进行了深呼吸训练、缩唇呼吸训练、声门功能训练和排痰训练。前3项训练能有效地增强呼吸肌力量，预防肌肉萎缩，能明显增加肺泡通气量，改善通气与血流的比值，改善呼吸功能的同时又保护了呼吸道[19-21]。排痰训练也能明显减少患者的误吸，同时尽可能排出痰液和误吸物，当患者学会自主排痰后，可有效预防患者发生吸入性肺炎的概率。

综上所述，呼吸训练配合醒脑开窍针刺治疗脑卒中吞咽障碍患者，可明显降低误吸程度，降低吸入性肺炎的发生率，提高生存质量和临床疗效，笔者主张在生命体征稳定后早期介入呼吸功能训练。