针刺结合运动再学习技术对缺血性脑卒中患者上肢功能影响的前瞻性队列研究

张 伟，吴明丹，杨 亿，吕金凤，黄 军，杨 波，张 锴，王 敏，文 政

(遂宁市第一人民医院，四川 遂宁 629000)

上肢功能障碍是影响脑卒中患者日常生活能力的重要因素之一，研究发现大约60%的脑卒中幸存者遗留不同程度的手与上肢功能障碍，尤其是手功能障碍[1]。在目前临床康复治疗中，有多种改善上肢功能障碍的治疗方法，包括任务导向训练、强制性运动疗法、镜像疗法等，但由于某些治疗方法对于患者有严格的肢体功能要求或硬件设施需求，因此在临床中限制其推广应用[2-3]。运动再学习技术是临床治疗脑卒中后功能障碍常用的训练方法，强调早期康复和主动活动，其主要是将中枢神经系统受损伤后的运动功能恢复视为一种再学习的过程[4]。临床研究发现将运动再学习技术与其他康复治疗方法相结合，对于脑卒中后患者功能障碍的恢复起到积极的作用[5]。针刺疗法是传统康复常用的治疗手段之一，在现代康复治疗的同时配合针刺治疗，能够明显提高患者临床疗效。本团队采用针刺结合运动再学习技术治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍取得了较好的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取的124例患者均为2015年1月—2017年3月期间在遂宁市第一人民医院康复科住院治疗或神经外科、神经内科会诊治疗的缺血性脑卒中患者。根据患者在治疗期间的暴露因素(是否愿意接受针刺治疗)分为试验组(针刺结合运动再学习技术)与对照组(运动再学习技术)，其中试验组患者64例、对照组患者60例，两组患者一般资料比较，具有可比性(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合缺血性脑卒中诊断标准[6]，且年龄<75岁，病程<2个月；②患者均为首次发病，生命体征平稳，并存在肢体功能障碍；③患者自愿加入本项研究。

1.3 排除标准

①大面积脑梗死、进展性脑卒中患者；②伴有痴呆、严重失语及语言交流困难者；③严重的心、肝、肾功能不全者；④严重怕针或畏针者。

1.4 治疗方法

试验组患者予以针刺结合运动再学习技术。其中针刺取穴：肩前、肩髃、肩贞、曲池、外关、合谷、腕骨和八邪穴，具体操作：患者采取健侧卧位，上述穴位常规消毒后，采用华佗牌0.30 mm×40 mm一次性针灸针，单手持针后快速进针，采用小幅度提插捻转得气后留针30 min，留针期间每隔10 min行针1次，每天治疗1次，每周治疗6次，共治疗4周。运动再学习技术治疗方案按照以下步骤进行：分析患者上肢丧失的运动成分、常见问题和代偿方法；充分解释目前运动学习目的，反复练习丧失的运动成分，并通过语言和视觉反馈、手法指导，增强患者康复信心，治疗2周后对患者进行康复再评估;具体训练内容包括：①病人仰卧位时引发前伸和前肢的肌肉活动和运动控制；②维持肌肉长度，预防屈指长肌群、肩关节屈肌群和内旋肌群的挛缩；③引发运动控制，包括训练前臂旋后、训练伸腕、训练拇外展和旋转、训练对指、训练操作物体、训练使用餐具；将训练项目转移到日常生活中，并对患者布置训练作业，要求患者家属积极参与。运动再学习训练方案每次60 min，每天1次，每周训练6次，共治疗4周，患者出院后嘱患者可在家庭中继续予以再学习训练方案。

对照组患者单独予以运动再学习训练，具体训练方法和步骤与试验组相同。

1.5 观察指标

①上肢运动功能评价：采用Fugl-Meyer运动功能评定量表中上肢功能评定部分(The upper-extremity portion of the Fugl-Meyer motor assessment，FMA-UE)[7]，共33项，每项中最高分为2分，最低分0分，总分共66分，得分越高表示患者上肢运动功能越好。②香港版偏瘫上肢功能测试评定(FTHUE-HK)[8]：本测试评定共有7级，每个等级共有2项测评项目，共12个测评项目，等级越高表示患者上肢运动功能越好。③日常生活能力评定：采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)[9]评估患者日常生活能力改善情况，本量表共包含洗澡、修饰、穿衣、进食等10个项目，满分100分，得分越高表示患者日常生活活动能力改善越好。

1.6 临床疗效评价

在治疗后3个月平均两组患者临床疗效，根据Fugl-Meyer运动功能评分，采用尼莫地平法公式计算，即[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%得出结果，确定临床疗效评价标准。治愈：上肢运动功能评分改善≥90%；显效：上肢运动功能评分改善在46%～89%；有效：上肢运动功能评分改善在18%～45%；无效：上肢运动功能评分改善<18%。

1.7 统计学分析

2 结果

治疗结束时，两组患者共脱落7例，脱落率5.6%，治疗后3月随访观察时，两组患者共脱落18例，脱落率为14.5%。

2.1 两组患者治疗前后FMA-UE评分、FTHUE-HK评级、MBI评分比较

治疗前两组患者FMA-UE评分、FTHUE-HK评级、MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗结束时，两组患者FMA-UE评分、FTHUE-HK评级、MBI评分较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，且试验组改善优于对照组(P<0.05)；治疗后3月两组患者FMA-UE评分、FTHUE-HK评级、MBI评分均较同组内治疗结束时明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，FMA-UE评分试验组改善明显优于对照组(P<0.05),FTHUE-HK评级、MBI评分改善，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后各项指标比较 ( 分/级

2.2 两组患者临床疗效比较

治疗后3个月，试验组患者临床总有效率87.5%，对照组患者临床总有效率72%，两组患者临床总有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 (例)

3 讨论

缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病之一，在我国缺血性脑卒中约占卒中亚型的67%～80.8%，本病具有较高的发病率、死亡率、致残率及再发生率，并且在我国每年大约有两百万的新发病例，其中70%～80%患者遗留肢体功能障碍，其中上肢功能障碍最为常见[10-11]。目前临床研究已证实有效的康复训练能够改善脑卒中患者功能障碍、提高日常生活能力、降低医疗护理费用[12]。运动再学习技术是以运动科学、神经生理学、生物力学和行为科学等为理论基础，以作业或功能为向导，把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视为一种再学习或再训练的过程，强调在病人主观参与和认知重要性前提下，按照科学的运动学习方法对病人进行再教育以恢复运动功能。目前研究发现运动再学习技术可以促进脑卒中后受损脑组织的再生，动物实验发现在运动再学习计划之后，缺血性脑卒中动物模型梗死半球的前中央运动区域中神经丝蛋白的表达和神经丝阳性神经纤维的数目显著大于对侧，并且损伤区神经胶质细胞胶质纤维酸性蛋白含量明显高于对侧，这些数据表明，尽管脑组织在梗塞半球中存在受损，但在运动再学习计划之后，双侧半球中的神经丝和胶质纤维酸性蛋白表达改变，一方面，受损的大脑结构可能表现出缺血后神经丝和胶质纤维酸性蛋白表达的补偿性增加，另一方面，与正常大脑半球相比，运动再学习技术也增加了上述物质在梗塞周围脑组织中的表达，证明了运动再学习技术的神经保护作用，并且运动再学习训练后梗塞半球脑组织中血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子的表达水平显著增高，梗塞半球的新生毛细血管数量明显多于正常侧，从而构建新的血液供应以促进脑血流量[13]。虽然运动再学习技术能够有效的改善脑卒中患者功能障碍，但目前临床研究发现将运动再学习技术与其他康复治疗方法相结合，对于脑卒中后患者功能障碍的恢复起到积极的作用。

针刺疗法作为传统康复常用的治疗方法之一，目前已涉及到脑卒中患者康复的多方面和多靶点，在现代康复治疗的同时配合针刺治疗，能够明显提高患者临床疗效。在本研究中针刺取穴主要以关节周围穴位组成为主，肩髃、肩前和肩贞为肩三针，其穴下分布有三角肌、肱二头肌、肱三头肌、冈上肌、小圆肌、腋神经肌支及肩胛上神经等肌肉和神经，能够刺激患侧肩关节周围肌梭兴奋，诱发肌肉活动；曲池、外关、合谷为靳三针中的手三针，曲池、合谷分别为手阳明大肠经的合穴和原穴，《针灸甲乙经》与《太平圣惠方》中分别记载合谷主治“痱痿臂腕不用”、曲池主治“偏风半身不遂，投物不得，挽弓不开”，且阳明行气于三阳、阳明经多气多血，主润宗筋束骨而利机关，能疏通上肢经脉气血运行，外关为手少阳三焦经络穴，与阳维脉交会而联络诸阳，《铜人腧穴针灸图经》中提到外关治“肘臂不得屈伸，手五指尽痛不能握物”，且手三针均位于上肢前臂伸肌处，能够诱发伸肌活动；八邪穴属于经外奇穴，《标幽赋》指出：“拘挛闭塞，遣八邪而去矣”，八邪穴下分布有骨间背侧肌、骨间掌侧肌、蚓状肌和指背神经，针刺可诱导手指屈伸动作，促进手功能精细运动恢复。因此上述穴位相配与运动再学习技术结合对于缺血性脑卒中患者上肢功能改善起到了积极的治疗作用。

在本研究随访观察中发现，两组患者在治疗后3个月FTHUE-HK和MBI评分比较差异无统计学意义，分析原因可能是由于患者在出院后继续予以运动再学习训练，掌握了作业技巧，体现了运动再学习的“连续性”，明显提高了患者日常生活活动能力。虽然目前国内有关于针刺结合运动再学习技术治疗脑卒中后功能障碍的相关临床报道[14-16]，但本研究相对于上述研究具有自身的特点：①由于考虑不同类型脑卒中患者预后相差较大[17]，因此本研究只纳入缺血性脑卒中患者，减少了选择性偏倚和混杂因素的影响；②队列研究是循证医学证据等级中仅次于随机对照试验的研究证据，其最早用于探索疾病的病因和危险因素，但近年来已开始用于医疗防治措施的效果评价，队列研究适用于评价复杂干预的综合效果，允许个体化治疗，并且根据患者的意愿入组，因此有着较好的外部真实性[18]。

综上所述，针刺结合运动再学习技术不仅在早期能够有效的改善缺血性脑卒中患者上肢功能障碍，并且患者在回归家庭后可继续予以运动再学习训练，对于提高患者日常生活活动能力和生活质量具有重要的意义。