针药结合治疗肝郁脾虚血瘀型慢性胰腺炎疗效及对患者血清炎症因子的影响*

李仕维，李乃民△，张宏志，王宇光，刘 珊

(1.解放军211医院，黑龙江 哈尔滨 150050； 2.哈尔滨工业大学，黑龙江 哈尔滨 150050)

慢性胰腺炎(Chronic pancreatitis,CP)为临床常见病、多发病，亦是医疗条件差地区常误诊、误治疾病之一，是各种原因所致的胰腺实质和胰管不可逆的慢性炎症。胰腺纤维化进程不可逆性，使现代医学治疗手段均为对症治疗，无法有效祛除其疾病实质存在[1]。特别是CP所致的腹痛及消化功能紊乱、吸收障碍，由于缺乏确切的治疗方法一直是现代医学临床所面临的棘手难题[2]。1987年以来本研究组在用大柴胡汤加味治疗轻症急性胰腺炎(MAP)基础上[3]，总结多年临床经验以疏肝理脾祛瘀法组成肝脾疏结化瘀汤，结合针刺治疗慢性胰腺炎具有独特优势，故本研究观察针药结合治疗肝郁脾虚血瘀型慢性胰腺炎临床疗效及对患者血清炎症因子的影响，从而探讨针药结合治疗肝郁脾虚血瘀型慢性胰腺炎的疗效及作用机理，为临床研究提供参佐。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经彩超及中医舌象观察选取患者102例，均来自2005年1月—2018年1月解放军211医院门诊及住院患者。其中男性65例，女性37例，年龄在24～68岁。均行彩色多普勒或CT检查，发现胰体、胰头肿大或变窄，胰腺背膜毛糙，胰腺实质回声粗糙、不匀或超声增强59例；胰尾肿大回声不匀或强回声34例；胰腺假性囊肿3例；主胰管扩张3例；胰管结石3例。102例患者随机分为3组，其中中药组患者34例，男性22例，女性12例，年龄(43.66±2.37)岁，彩色多普勒或CT检查发现胰体、胰头肿大或变窄，胰腺背膜毛糙，胰腺实质回声粗糙、不匀或超声增强19例；胰尾肿大回声不匀或强回声12例；胰腺假性囊肿1例；主胰管扩张1例；胰管结石1例。针刺组患者34例，男性20例，女性14例，年龄(42.78±3.61)岁，彩色多普勒或CT检查发现胰体、胰头肿大或变窄，胰腺背膜毛糙，胰腺实质回声粗糙、不匀或超声增强18例；胰尾肿大回声不匀或强回声13例；胰腺假性囊肿1例；主胰管扩张1例；胰管结石1例。针药结合组患者34例，男性23例，女性11例，年龄(44.25±4.13)岁，彩色多普勒或CT检查发现胰体、胰头肿大或变窄，胰腺背膜毛糙，胰腺实质回声粗糙、不匀或超声增强20例；胰尾肿大回声不匀或强回声11例；胰腺假性囊肿1例；主胰管扩张1例；胰管结石1例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 影像学检查 所有患者治疗前后均进行彩色多普勒或CT检查，观察有无胰腺形态变化，胰腺囊肿形成，胰腺背膜毛糙，胰体尾实质回声增强，胰头、胰体或胰尾肿大或胰体体积变窄或点片状强回声等。

1.2.2 舌象观察 本研究中可依据舌体外形、颜色及舌苔变化判断慢性胰腺炎患者病情，慢性胰腺炎患者主要表现为舌面淡紫或舌面有蓝色条带区，白苔或薄白苔[4]。本研究中所有患者均由有察舌经验医师在自然光线下进行舌形、舌色、舌苔观察。同时采用由香港理工大学与哈尔滨工业大学共同研制的TLAG型舌象仪对患者舌象进行观察记录，并使用HR-1型舌色比色仪和C-均值算法进行舌体颜色提取分析识别。

1.2.3 中医诊断 肝郁脾虚血瘀型慢性胰腺炎相关中医诊断标准：胁胀作痛，腹胀食少，便溏不爽，或腹痛欲便，泻后痛减，腹痛绵绵不愈伴有刺痛，痛处固定不移，舌暗红，脉弦涩。

1.3 治疗方法

中药组采用中药治疗,针刺组采用针刺疗法,针药结合组采用中药配合针刺疗法。

1.3.1 中药治疗 疏肝健脾化瘀汤是本研究组在用大柴胡汤加味治疗轻症急性胰腺炎(MAP)基础上[3]，总结多年临床经验以疏肝理脾祛瘀法形成的经验方。方药组成：柴胡25 g，茵陈、青皮、栀子、炙甘草、生大黄、厚朴、川楝子、木香各15 g，白芍20 g，清半夏、虎杖、威灵仙、黄连各15 g，当归20 g，莪术、五灵脂、红花各15 g。患者腹痛重加乌药、元胡各15 g；伴脾肾虚寒加附子、肉桂各10 g。每日1剂，水煎两次，获药汁300 mL，分早、晚两次空腹服用。连服8周。

1.3.2 针刺疗法 针刺手法：均采用李乃民教授所创建的锁针术，弧度括针法[5]。针刺穴位附近皮肤常规消毒后，使用0.35 mm×40 mm无菌针灸针刺入各穴位相应深度得气后，以持针柄的手拇指向后迅速将针柄捻动180°，此时针尖即固定不动，锁针术完成。紧接着用左手扶持固定已锁住的针体右手拇指沿锁针方向，用拇指指腹及食指桡侧面联合动作，由下向上旋转提拉至针柄端，到拇食指腹侧对拢为止。

选穴及方法：选用足三里、脾俞、肝俞、天枢为主穴，配以曲池、合谷、腹结、公孙、中脘、内关、行间、支沟为辅穴。每次先消毒各主穴附近皮肤，分别刺入脾俞、肝俞(以上穴位均向脊柱方向成45°斜刺入针)、足三里、天枢；再消毒配穴附近皮肤，依次刺入配穴行间、支沟、曲池、合谷、中脘等穴。入针至各穴应至深度，寻找到明显得气针感后，采用锁针术、弧度括针法每个穴位以中等强度捻针30～50次，获得针感扩散后，留针30 min，每日1次，连续治疗8周。

1.3.3 注意事项 若彩超或CT发现胰管结石较大或囊肿渐大者应令病人行手术治疗，或内镜下取石、假性囊肿引流术。本方无毒、副作用，服药期间禁止饮酒，少用辣、凉麻食物，避免饮食过饱。

1.4 疗效判定标准

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[6]结合该病并发症去除情况[7]，综合判断疗效。显效：上腹部疼痛，食后腹胀消失，消化吸收功能基本恢复，彩超或CT检查胰腺形态良好，未见有结石、假性囊肿存在，患者蓝紫舌消失；有效：上腹部疼痛基本消失，食后无明显腹胀，消化功能好转，但彩超或CT检查胰管内有小结石或较少不需手术治疗的假性囊肿存在，全舌蓝紫变为仅存蓝色条带或点片状蓝紫斑；无效：腹痛虽有减轻，食后腹胀无好转，消化功能仍紊乱，彩超或CT检查胰腺形态、主胰管扩张或结石、假性囊肿体积有增大，患者蓝紫舌无变化。

1.5 检测指标

所有患者治疗前后均由解放军211医院化验室采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定血清IL-6、IL-8水平。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 各组临床疗效比较

3组患者治疗结束后，由表1可知，针药结合组患者显效10例，总有效率为82.35%；针刺组显效8例，总有效率为64.71%；中药组显效7例，总有效率55.88%。针药结合组临床的显效率和总有效率明显优于针刺组与中药组，差异具有统计学意义(P<0.05)，针刺组和中药组治疗的显效率和总有效率未见统计学差异(P>0.05)。

表1 3组患者临床疗效比较 (例)

注：与针药结合组比较，△P<0.05

2.2 各组治疗后胰腺病理形态、舌象变化

由表2可知3组患者治疗后再次行影像学检查的胰腺病理形态变化，由表3可知患者治疗后舌象观察的结果，舌象变化与影像学检查结果基本相同，可相互印证。

表2 3组患者胰腺病理形态变化 (例)

表3 3组患者舌象变化 (例)

2.3 各组治疗前后血清炎症因子变化比较

由表4可知，3组患者治疗后血清 IL-6、IL-8 水平均明显降低，与治疗前比较差异极显著(P<0.01)。治疗后针药结合组血清 IL-6、IL-8 水平明显低于针刺组与中药组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

表4 3组患者血清IL-6、IL-8 水平比较

注：与治疗前比较，**P<0.01；与针药结合组比较，△P<0.05，△△P<0.01

3 讨论

胰腺位于肝、胆、膈、胃、脾、结肠、十二指肠和腹后壁的大动静脉血管、淋巴管道及由其组成的网络之间，其解剖生理特殊。中医认为其脏属脾，以通泄散发为用。胰腺炎临床症状常见有腹痛、发热、呕吐等，故而将其归属于中医学 “腹痛”“胰痹”“胁痛”等范畴。中医学认为，慢性胰腺炎属里实热证，或因饮食不节，虫石堵塞，积滞湿热；或因情志不调，肝气郁结，从而横犯脾胃；或因外邪侵入，内感中焦，邪热内滞。继而热毒交织，造成气血瘀滞，形成肝郁脾虚血瘀型慢性胰腺炎。故治疗应以疏肝理脾、祛瘀活血为治疗方法。

本研究参照明·薛已在《内科摘要》中以补中益气汤加半夏、木香和栀子治疗腹痛、两胁作胀、作泻的案例，张仲景的茵陈蒿汤治疗谷症以及清·王清任《医林改错》中的膈下逐瘀汤治疗膈下瘀血之经验，结合研究组多年临床实践经验组成肝脾疏结化瘀汤。方中柴胡、茵陈、栀子、青皮、菌陈、甘草为君药，疏肝理脾，抑肝扶脾气；大黄、厚朴、川楝子、木香以助通下理气通滞之力，疏肝气、理脾气，除祛因肝郁脾弱所致的胰腑疏通功能失职；清半夏、黄连、虎杖祛因瘀滞湿结所积之毒，化湿清毒，使胰脏湿浊污秽之毒阻塞之道通散；威灵仙、当归、莪术、五灵脂、白芍、红花祛瘀化结，至胰腺纤维化之病理改变得以改善。

本研究中足三里、脾俞、肝俞、天枢等穴配伍，可疏通腑气、通络活血；曲池、合谷泻大肠腑气、清热理气；腹结、中脘通降腑气；内关、行间调和胃气、疏通胃腑；支沟宣通三焦气机，诸穴共用可双向良性调理脾胃运动功能，调控胃肠激素水平，改善胃肠道血液循环，提升其清除炎性因子的能力，进而增强胃肠道生物屏障功能。慢性胰腺炎为顽固性、瘀结性病症，治疗困难。本研究中患者所得到的较好疗效均与正确的针刺手法密切相关。为准确获取疗效，实行针刺疗法时应重视针刺选穴的准确性，针刺深度应达到所选穴位相应的深度标准。“得气”的标准为患者产生有沿经络走行的传导性酸、胀、麻感或针刺位置周围放散的酸、胀、麻感。在病人真实反应各穴针感后，施针者应用锁针术将针固定，再用弧度括针手法，使已获得的针感向远处扩散。

研究结果表明，针药结合组临床总有效率优于针刺组与中药组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明针药结合治疗肝郁脾虚血瘀型慢性胰腺炎临床疗效确切。本研究亦观察针药结合治疗对肝郁脾虚血瘀型慢性胰腺炎患者血清炎症因子 IL-6、IL-8 水平的影响。IL-6 可以促进中性粒细胞功能上调，调节炎性反应递质释放，在胰腺细胞凋亡中发挥重要作用，对于判断胰腺炎的严重程度、推测其预后以及并发症有重要作用[8-9]。IL-8可促进淋巴细胞的活化，启动体液和细胞免疫，IL-6 等常通过 IL-8 起炎性反应放大的作用。在判断胰腺炎严重程度时，常选用 IL-8，因为其上升幅度比IL-6更高[10-11]。结果表明，治疗后针药结合组血清 IL-6、IL-8 水平明显低于针刺组与中药组，差异具有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。综上说明，针药结合治疗肝郁脾虚血瘀型慢性胰腺炎疗效确切，其机理可能与降低患者血清IL-6、IL-8水平有关。