张善宝,曲晓璐,漆映辉,杜美莲
(上海市浦东新区浦南医院肾病内科,上海 200125)
慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)是慢性肾脏病常见并发症[1-2]。目前,临床关于CKD-MBD的具体发病机制尚未完全清楚,但大量病例资料显示,患者可出现钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常,骨转化、矿化、容量、线性生长或强度的异常,甚至导致血管或其他软组织钙化,严重影响患者的生活质量和生存时间,故寻找安全、有效的治疗方案降低CKD-MBD的发生是改善慢性肾脏病患者预后和提高其生存质量的关键[3-4]。适当使用活性维生素D制剂治疗有利于提高CKD-MBD患者的疗效[5-6]。本研究中探讨了阿法骨化醇联合血液灌流与血液透析对CKD-MBD患者的临床价值,为治疗CKD-MBD进一步提供参考,现报道如下。
纳入标准:符合2007年世界卫生组织(WHO)中慢性肾脏病[7]和CKD-MBD[8]诊断标准;进行血液透析和血液灌流治疗,且治疗时间均在3个月以上;本研究经医院医学伦理委员会批准,患者及其家属均签署知情同意书。
排除标准:原发性肝、脑、心等系统严重疾病;存在腹膜透析;入院前予以钙剂、活性维生素D治疗;对所用药物及所含成分过敏;临床资料不完整。
病例选择与分组:选取我院2014年12月至2017年1月收治的CKD-MBD患者104例,采用回顾性分析法,根据治疗方式的不同分为对照组(50例)和观察组(54例)。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表 1。
对照组患者予以血液灌流和血液透析等CKDMBD临床对症治疗,依据患者病情每周2~3次血液透析,每次4 h,同时对原发病与其他并发症进行积极治疗。伴高血压者进行降压治疗,伴糖尿病者进行降血糖治疗;观察组患者在对照组患者治疗基础上加用阿法骨化醇(南通华山药业有限公司,国药准字H20000066,规格为每粒 0.5 μg),冲击量口服每次 2 μg,每周 2 次。两组患者均治疗12周。
所有患者在检测当日清晨于空腹状态下抽取静脉血液5 mL,通过3 000 r/min离心10 min后分离血清,并置-70℃环境下贮存待测。采用电化学发光法(COBASE601)检测血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平;通过全自动生化分析仪(MODULARP800)检测血Ca、血 P、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)水平及内生肌酐清除率(CCr)。
采用SPSS 18.0统计软件分析。计量资料以(表示,行t检验;计数资料以率/构成比表示,行 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果见表2和表3。两组患者不良反应发生率比较无显著差异(P>0.05),且均无患者因明显严重不良反应而中断治疗。
表1 两组患者一般资料比较
表2 两组患者iPTH,Ca,P水平比较((±s)
表2 两组患者iPTH,Ca,P水平比较((±s)
注:与本组治疗前比较,aP<0.05。下表同。
组别iPTH(pg/L) Ca(mmol/L) P(mmol/L)对照组(n=50)观察组(n=54)t值P值治疗前406.52 ±60.26 410.24 ±60.30 0.314 0.754治疗后264.20 ±38.52a 184.62 ±26.50a 12.352< 0.001治疗前1.78 ±0.32 1.80 ±0.30 0.329 0.743治疗后2.08 ±0.64a 2.46 ± 0.86a 2.540 0.013治疗前2.34 ±0.60 2.30 ±0.64 0.328 0.744治疗后1.94 ± 0.30a 1.62 ± 0.16a 6.857< 0.001
表3 两组患者肾功能比较((±s)
表3 两组患者肾功能比较((±s)
组别 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) UA(mmol/L) CCr[mL/(min·1.73 m2)]对照组(n=50)观察组(n=54)t值P值治疗前18.20 ± 2.60 18.26 ± 2.46 0.121 0.904治疗后14.64 ± 2.02a 10.06 ± 1.46a 13.324< 0.001治疗前468.52 ± 52.62 470.20 ± 52.60 0.163 0.871治疗后386.52 ± 30.64a 380.64 ± 30.86a 0.974 0.332治疗前536.24 ± 64.52 540.30 ± 64.50 0.673 0.503治疗后446.20 ± 34.60a 440.20 ± 30.86a 0.935 0.352治疗前23.02 ± 4.20 23.10 ± 4.12 0.098 0.922治疗后28.64 ± 5.12a 29.02 ± 5.20a 0.375 0.708
随着慢性肾脏病患者病情的发展,其肾小球的滤过率下降可引起P清除率的下降,进而使机体P排泄出现障碍,从而导致血液中P升高。当血液中P水平明显升高时,机体则会以病理生理连锁反应来应对自身的高P状态,继而出现CKD-MBD,及时降低血液中P水平维持机体P等平衡是预防和降低CKD-MBD发生的关键[9 -10]。
本研究结果显示,观察组患者iPTH和P水平均较对照组下降显著,Ca水平上升程度也更显著。可见,阿法骨化醇的联合治疗对于改善CKD-MBD患者的Ca和P水平具有更显著的临床价值。本研究结果还显示,观察组患者BUN下降较对照组明显,但治疗后两组SCr,UA,CCr比较均无明显差异,故认为阿法骨化醇可在一定程度上改善CKD-MBD患者的肾功能,但关于其具体作用机制尚未明确。参考文献[11],iPTH在机体中存在一定骨抵抗作用,且加上高磷血症对钙动员的阻碍作用,可进一步导致异位Ca的形成,从而促使Ca水平急剧下降,导致低钙血症的形成。
阿法骨化醇属活性维生素D制剂,主要作用机制为肝脏中经25-羟化酶作用转化为骨化三醇后发挥作用。服用阿法骨化醇后,其血液和骨骼中的浓度类似,即维持于比较平稳状态,可适当平衡对肠道Ca吸收和骨骼中的钙盐沉积,提高Ca水平[12-13]。另一方面,阿法骨化醇需经肝脏分解后才进入血液,即表示其血药浓度较为平稳适当,没有明显的高低起伏,进一步降低了高钙血症的风险[14]。此外,阿法骨化醇还可与机体其他器官的维生素D受体相结合,从而减少其血液中的浓度,使其在提高Ca水平的同时保持一个较平衡的状态,进一步防止了高钙血症的发生[15]。
综上所述,阿法骨化醇联合血液灌流与血液透析可显著降低CKD-MBD患者iPTH和P水平,提高Ca水平,对肾功能也具有一定的改善作用。但本研究所选样本量过小,研究时间过短,对该药物的使用是否存在远期不良预后尚未明确,未来可加大样本量和延长研究时间进一步深入研究。