新农合覆盖后广西农村地区卫生筹资收入再分配效应研究

覃娴静 韦波 冯启明

[摘要] 目的 测量广西在新医改背景下新型农村合作医疗覆盖率提高后农村卫生筹资收入再分配效应。 方法 资料来源于2009、2013年广西某市2个样本县农村家庭卫生服务抽样调查的卫生服务利用及卫生筹资数据，用Aronson，Johnson and Lambert分解法进行收入再分配效应分析，测量家庭卫生筹资公平性。 结果 税收筹资的K值，2009年为-0.0135，2013年为0.0013；2009年的RE值为-0.0020，2013年约等于0；2009年社会保险筹资的K值为-0.3488，2013年为-0.2125；2009的RE值为-0.0907，2013年为-0.0393；2009年个人现金卫生支出筹资的K值为0.1055，2013年为-0.1706。 结论 广西农村卫生筹资2009和2013年均未取得良好的收入再分配效果，垂直不公平和水平不公平并存，并以水平不公平为主导。应在促进筹资渠道多元化的基础上，调整优化新农合筹资制度，加强公平性建设。

[关键词] 新农合；农村地区；卫生筹资；收入再分配

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0103-05

[Abstract] Objective To access the redistributive effect of income from healthcare financing in Guangxi. Methods Two counties of a city in Guangxi were selected as samples to analyze the demographic data and household expenditure data from 2009 to 2013， Aronson， Johnson and Lambert model， employed to demonstrate the vertical and horizontal equal effect of the healthcare financing in rural Guangxi. Results The Kakwani index of tax in 2009 and 2013 were -0.0135 and 0.0013， respectively； the Kakwani index of social insurance were -0.3488 and -0.2125， respectively； the RE value were -0.0907 in 2009 and -0.0393 in 2013； the Kakwani index of out of pocket payment were 0.1055 and -0.1706， and the redistribution analysis showed that domination of the inequity of OOP changed from horizontal inequity to vertical inequity. Conclusion The health financing of rural Guangxi in 2009 and 2013 haven′t achieved a good income redistribution effect， vertical inequity and horizontal inequity both exist， and horizontal unfairnessplays a dominated role. The financing system needs to adjust and optimize the resource in a better way， and the new rural cooperative medical system needs more effective enhancement and equity construction in the future.

[Key words] NCMS； Rural areas； Health financing； Redistribution effect

作為社会保障制度的一个范畴，卫生筹资制度安排应该体现其促进社会公平的作用。卫生筹资收入再分配效应就是指卫生筹资的制度安排具有收入再分配作用，能缩小初次分配造成的社会群体的收入差距[1]。一个卫生筹资系统的公平性不仅取决于筹资系统的累进性，还和筹资系统的水平不公平以及水平不公平导致的再排序有关再分配效应（RE）能够用来量化筹资再分配对人群可支付能力带来的影响，对不同支付能力人群带来的影响称之为垂直再分配效应；对同等支付能力人群带来的影响称为水平再分配效应；引起筹资前后可支付能力排位的变化称之为再排序效应，后两者又可统称为水平再分配效应[2-3]。研究通过对广西壮族自治区某市农村地区家庭进行抽样调查，收集其2009年和2013年的数据，用Aronson，Johnson and Lambert（AJL）分解法[4]进行收入再分配效应分析，衡量其卫生筹资的累进性，掌握新农合覆盖后卫生筹资系统的公平性变化水平，为相关政策的制订和完善提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的资料来源于农村家庭卫生服务现场入户调查。在广西某市选取两个样本县，随机抽取调查住户，调查对象包括户内的全部家庭成员。2009年为基线调查，调查1031户，共4634人，2013年为追踪调查，调查958户，共3951人。两次调查均采用统一的调查表，调查内容包括家庭基本信息、过去12个月内家庭收入、支出情况、新农合参保情况、家庭卫生服务需求与利用量、以及医疗费用等。

1.2 数据分析方法

利用Kakwani系数（Kakwani index）、基尼系数（Gini coefficient）和集中指数（Concentration index）测量家庭卫生筹资累进性[5-7]。

再分配效应（redistributive effect，RE）等于总收益不公平指数和净收益不公平指数的差值，可用卫生服务筹资前后的基尼之差来反映。RE>0，说明该筹资方式缩小收入不公平；RE=0，是等比例的筹资方式；RE<0，说明筹资方式加剧了收入不公平[6-9]。

V用来说明再分配中的累进性情况，主要是指垂直不公平程度[6-9]。H用来说明再分配中同等收入水平的筹资不公平情况，主要是指水平不公平程度[6-9]。R用来说明再分配中排序变化导致的不公平，主要是指水平不公平程度[6-9]。

V/RE表示垂直公平在再分配效应中所占的比重；H/RE表示水平不公平在再分配效应中所占的比重；R/RE表示再排序效应引起的不公平在再分配效应中所占的比重[6-9]。

2 结果

2.1 样本县居民新农合基本情况

2009、2013年入户调查显示样本县新农合参合率从86.3%提高到98.1%，农合筹资标准从100元提高到340元，其中自付部分从人均30元增加到60元。

2.2 广西农村地区不同年份卫生筹资公平性变化

绝对公平性比较，从2009～2013年的集中指数发生了一定程度变化，其中等值人均可支付能力（等值人均ATP）从0.2441降至0.1973；税收卫生筹资从0.4247降至0.3559；社会医疗保险由0.0298上升到0.0681，而个人现金卫生支出方面，集中指数从0.3360降至0.1832。

相对公平性比较，Kakwani系数的变化如下：2009、2013年，税收卫生筹资从-0.0132升高到0.0013，呈累进性；社会医疗保险从-0.4081变为-0.2865，更接近等比例筹资。个人现金卫生支出方面，2009年Kakwani系数为-0.1019，2013年为-0.1724，说明贫困人群负担呈现略微加重的趋势。见表1。

2.3 廣西农村地区不同年份卫生筹资的收入再分配效应

2.3.1 税收筹资 2013年的税收筹资的K值为0.0013，K值大于0，呈累进的，具有垂直公平性。相较于2009年，累进性得到了提高。2009年的RE值为-0.0020， 2013年约等于0，税收筹资缩小了不公平。见表2。

2009年，税收筹资不公平中，86.36%由垂直不公平（V/RE）造成，10.00%由水平不公平（H/RE）造成，5.00%（R/RE）由再分配效应造成，主要不公平为垂直不公平。见表2。

2013年，税收筹资的V、H、R、RE都大于且接近0，说明公平性得到了改善。垂直公平效应占总再分配效应中的比重（V/RE）为271.74，水平不公平（H） 和再排序效应（R）分别抵消156.54%（H/RE）和15.20%（R/RE）的垂直公平效应，使得最终的税收筹资再分配效应公平程度降低了171.14%（H/RE+R/RE）。主要不公平为水平不公平。见表2。

2.3.2 社会保险筹资 2009年，社会保险筹资的K值为-0.3488，2013年，其K值为-0.2125，在垂直方向上具有累退性，说明程度有所缓解。2009的RE值为-0.0907，2013年为-0.0393，累退性有所减轻。见表2。

2009年，新农合筹资不公平中，62.84%由垂直不公平（V/RE）造成，24.62%由水平不公平（H/RE）造成，48.80%（R/RE）由再分配效应造成，主要不公平为垂直不公平。2013年，同样是以垂直不公平为主导。见表2。

2.3.3 个人现金卫生支出筹资 2009年，个人现金卫生支出筹资的K值为0.1055，2013年其K值为-0.1706，在垂直方向上从累进变成了累退。2009年的RE值为0.0044，2013年其值为-0.0138，说明个人现金卫生筹资增加了不公平。2009年，V/RE为231.82%，水平不公平和再排序效应分别抵消了20.27%（H/RE）和58.11%（R/RE）的垂直公平效应，使得最终的个人现金卫生支出筹资再分配效应公平程度降低了 78.38%（H/RE+R/RE）。见表2。

2013年，个人现金卫生支出筹资的V值为负，说明不公平中，86.23%由垂直不公平（V/RE）造成，7.91%由水平不公平（H/RE）造成，5.76%（R/RE）由再分配效应造成。见表2。

2.3.4 全部卫生筹资 2009年，全部卫生筹资的K值为-0.1051，2013年为-0.1314，均小于0，具有累退性。2009年的RE值为0.0044，2013年其值为-0.0138，不公平性升高了。从V/RE、H/RE和R/RE的值来看，两个年份均以垂直不公平占主导。见表2。

结果显示：2009和2013年，当年的税收的集中曲线和洛伦茨曲线（根据等值人均ATP变量绘制）接近重合，税收的贡献大小与居民可支付能力的高低保持一致；2013年的集中曲线比2009年更靠近绝对公平线，公平性有所提高。见图1。

结果显示：2013年社会医疗保险的集中曲线在洛伦茨曲线上方，但两条曲线之间的距离相较2009年变小，累退程度有所缓解；而2013年的个人现金卫生支出的集中曲线相较2009年，远离了洛伦茨曲线，累退程度增大。见图2。

3 讨论

调查结果显示，广西目前的筹资系统并不完善，除了税收筹资是累进的，具有垂直公平性以外，其余各项筹资手段都发现了垂直不公平和水平不公平并存，并以水平不公平为主的情况。卫生筹资的收入再分配效果没有达到理想的要求，仍需进一步加强。

3.1 税收筹资渠道具有强累进性，应充分利用其垂直再分配的职能，发挥政府在卫生筹资中的作用

从本研究可知，税收筹资渠道具有强的累进性，并且缩小了垂直方向上的不平等，显示出有利于减轻穷人负担的收入再分配职能。本研究中研究人群为农村居民，税收主要是以间接税为主，直接税所占比重较低。直接税税负不易转稼，税负较为公平，而间接税与居民的消费直接相关，所以在收入分配的调节作用上，间接税不如直接税明显[10-11]，这也与本研究结果吻合。今后，政府可以适当调整税收机制，使其从间接税向直接税转移，并增加直接税在整个税性收入中的比重。另外，还应扩大累进税率的直接税所占比重，对平均化进行调整甚至减免[12-13]，根据居民的经济水平等比例累进实现“以富济贫”的功能，发挥利用税收杠杆在调节卫生筹资渠道相对公平性上的作用。

3.2 新农合筹资呈现累退性，但累退的程度有所缓解，应调整新农合的筹资方式，进一步促进卫生筹资公平

本研究结果可见，2013年相对2009年，新农合的Kakwani系数虽然都为负，但绝对值变小了，说明广西施行新农合对卫生筹资的不公平性具有一定的防范和缓解作用。新农合筹资，2009的RE值为-0.0907， 2013年为-0.0393，说明它的筹资增加了不公平，是亲富人的收入再分配，但绝对值的减少同样说明了累退性的减轻。

研究显示，城镇职工医疗都呈现出亲穷人的收入再分配，改善原先的收入分配不公平，主要与筹资累进性有关[14-17]。因此，广西的新农合制度一方面可以通过学习天津等地区城镇居民医保和新农合整合的先进成果，另一方面借鉴与城镇职工基本医疗保险的经验，按收入水平进行个人部分的交纳，以促进新型农村合作医疗的公平性[18]。

调整新农合的筹资方式，需要依靠地方政府发挥能动性，提高筹资的灵活性，即促进筹资渠道的多元化。一方面，应当由中央财政筹资为主转向以地方财政筹资为主。另一方面，在逐步减少中央财政筹资的同时，转向和加强社会筹资，即由政府筹资转向社会与个人相结合的公共筹资[19-21]。

3.3 个人现金卫生支出筹资由水平不公平转为垂直不公平主导，应降低个人卫生支出比例，缩小不同收入人群间的卫生经济负担差距

从表2可知，个人现金卫生支出的筹资公平性从2009年到2013年都一直存在，但主导原因从水平不公平转向了垂直不公平，说明更多的公共卫生资源用在了高收入的人身上，而不是补偿给低收入人群。

政府应当积极调整卫生筹资结构，通过降低起付线，提高实际补偿比等方式扩大社会医疗保险的受益面，在补偿上适当向贫困和弱势人群倾斜，从而降低个人支付在筹资中比重。此外，政府可以通过政策的叠加实施扩大居民受益面，促进筹资公平性[22-23]。各地扶贫办在“精准扶贫”的导向下，利用有关部门之间的协调，建立贫困人群慢病签约专项經费制，针对签约管理运行、个人卫生支付、上级专家指导咨询等费用进行补贴，发挥民政救助、财政补助、医保基金等资金共同分担财政风险的功能，使其保障效益最大化。实行家庭医生签约制，为贫困人口提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务，通过关口前移、重心下沉防止“病根”变“穷根”。

3.4 推进支付方式改革，控制医疗费用不合理的上涨，提高医保基金使用效率，让参保人员看好病、少花钱

加快推进支付方式改革，由个人和统筹基金按比例分担医疗费用，避免患者就医时花费过多额外费用，降低个人卫生支出和医保偿付的比例，促进卫生筹资公平[24]。第一，全面实行宏观控费，开展医疗保险收支预算管理；第二，稳步推进中观层面的总额控制，通过医疗保险对定点医疗机构付费的手段做好费用管控；第三，深挖微观的分类改革政策，在基层医疗机构和普通门诊，实行按人头付费的探索；在大病、重病治疗方面，要结合当地医疗状况的实际，开展按定额付费、按病种付费、按抵押金付费等多种控费手段的研究。

[参考文献]

[1] 朱坤，张小娟.整合城乡居民基本医疗保险制度筹资政策分析——基于公平性视角[J].中国卫生政策研究，2018， 11（4）：46-50.

[2] 李丽清，钟蔓菁，易飞，等.我国卫生筹资水平的公平性分析[J].中国卫生经济，2018，37（1）：57-61.

[3] 王力男，李芬，张晓溪.我国卫生筹资制度建设进展及问题[J].中国卫生经济，2017，36（9）：46-50.

[4] 柴培培，赵郁馨.天津市卫生筹资的垂直公平和水平公平研究[J].中国卫生经济，2012，31（9）：38-40.

[5] 应晓华.我国卫生服务筹资公平性研究[D].上海：复旦大学，2003.

[6] 胡晗，肖瑶.基于RE再分配效应方法的城乡居民养老保险筹资公平性测度研究[J].社会保障研究（北京），2016，24（2）：80-90.

[7] 卢建龙，祈方家，冯莎，等.新型农村合作医疗实施后我国农村卫生筹资公平性研究[J].中国卫生经济，2014，33（11）：29-30.

[8] 杨艳，李晓梅.卫生筹资公平性评价方法浅析[J].卫生软科学，2014，28（9）：574-576，580.

[9] 曹阳，蒋亚丽，高心韵.卫生筹资收入再分配效应的实证研究[J].中国卫生事业管理，2015，32（11）：837-842.

[10] 费舒，秦江梅，刘涵，等.我国西部典型地区卫生筹资公平性实证分析[J].中国卫生经济，2017，36（12）：67-69.

[11] 蔡滨，马伟玲，王俊华.制度变迁视角下推进农村居民基本医疗保险制度改革研究[J].社会保障研究，2017（4）：55-62.

[12] 魏守武.完善新农合制度提高农村医疗保障水平[J].中国药物经济学，2017，12（5）：37-38，45.

[13] 马爱艳.新疆新型农村合作医疗筹资问题研究[J].农村经济与科技，2017，28（9）：218-221.

[14] 李媛.宁夏医改项目县农村居民卫生筹资公平性研究[D].银川：宁夏医科大学，2017.

[15] 马爱艳，蒋志辉.新疆新型农村合作医疗筹资问题研究[J].农村经济与科技，2017，28（1）：202-204.

[16] 刘冰.新型农村合作医疗制度运行中的公平性研究[D].武汉：华中农业大学，2016.

[17] 刘阳.中国新型农村合作医疗制度的区域不平等性研究[D].济南：山东大学，2016.

[18] 周婷.我国卫生筹资中政府与市场的作用研究[D].上海：上海社会科学院，2016.

[19] 金志彬.新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题以及对策分析[D].福州：福建师范大学，2016.

[20] 李岩.医改前后甘肃省卫生筹资公平性的比较研究[D].唐山：华北理工大学，2015.

[21] 孙健，文秋林，陈飞，等.广西新型农村合作医疗现状、问题及对策研究[1].中国现代医生，2017，55（26）：116-118.

[22] 李艺钊，吴维民，蒋帅，等.广西推进分级诊疗存在的问题与对策[J].现代医院，2016，16（2）：157-159，163.

[23] 卢建龙.我国农村卫生筹资公平性分析[D].上海：复旦大学，2014.

[24] 武东霞.新型农村合作医疗实践的调查及建议[J].中国医药导报，2014，11（12）：144-147.