两种不同内固定方法在肱骨干螺旋型骨折中的效果比较

宋其合 张小舟 邱波

[摘要] 目的 探讨髓内钉结合记忆环抱器与锁定加压钢板内固定治疗肱骨干螺旋型骨折的临床疗效。 方法 选择2014年1月～2016年1月武汉科技大学附属孝感医院收治的51例肱骨干螺旋型骨折患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，分别应用髓内钉结合有限切开复位环抱器内固定（IMN组，25例）和切开复位锁定加压钢板内固定（LCP组，26例）治疗。对两组手术时间、术中出血量、肩肘关节功能[Neer评分和美国特种外科医院膝关节功能评分（HSS）]及并发症情况进行比較。 结果 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；IMN组术中出血量低于LCP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后IMN组Neer评分低于LCP组，HSS评分高于LCP组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组术后均有1例发生伤口感染，术后16周IMN组均未发生骨折延迟愈合及不愈合、桡神经损伤。 结论 髓内钉结合记忆环抱器与锁定加压钢板两种治疗方法均可有效治疗肱骨干螺旋型骨折，其中髓内钉结合环抱器有限切开治疗肱骨干螺旋型骨折具有复位好、创伤小、出血量少等优势。

[关键词] 肱骨干骨折；螺旋型；髓内钉；记忆环抱器；锁定钢板

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0064-05

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of interlocking intramedullary nail combined with the shape memory embracing fixator and the locking compression plate technique in the treatment of humeral shaft spiral fracture. Methods A total of 51 patients with humeral shaft spiral fracture in the Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from January 2014 to January 2016 were selected as the research objects and divided into the IMN group （25 cases） and LCP group （26 cases） by random number table. The IMN group was treated with interlocking intramedullary nail combined with the shape memory embracing fixator and the LCP group was treated with locking compression plate. The operation time， the amount of bleeding， the function of the shoulder and the elbow joint [Neer score， hospital for special surgery knee score （HSS）] and the incidence of complications were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P > 0.05）. The total amount of bleeding in the IMN group was lower than that of LCP group， with statistically significant difference （P < 0.05）. After operation， the scores of Neer was lower than that of LCP group， and HSS was higher than that of LCP group， with statistically significant differences （P < 0.05）. One case of wound infection occurred in both groups after surgery. No delayed fracture healing， nonunion or radial nerve injury occurred 16 weeks after surgery in the IMN group. Conclusion The efficacy of interlocking intramedullary nail combined with the shape memory embracing fixator and the locking compression plate technique in the treatment of humeral shaft spiral fracture are good， but the former has better reduction， less trauma， less bleeding than those of the latter.

[Key words] Humeral fracture； Spiral； Interlocking intramedullary nail； Shape memory embracing fixator； Locking compression plate

肱骨干螺旋型骨折是临床上常见的骨折，因骨折旋转分离，发生骨不连及桡神经损伤的风险也较大[1-3]，是临床常见的难题之一。临床上常用锁定钢板治疗肱骨干骨折，但钢板对骨折周围的血运破坏较大，且并发桡神经损伤的风险也较高，而髓内钉对于治疗肱骨干螺旋型骨折，存在加压及控制旋转能力有限等不足，降低了治疗肱骨骨不连的成功率[4-6]。为了避免骨不连，减少对血运的破坏，获得骨折稳定的固定，减少并发症，本研究采用小切口与髓内钉并环抱器治疗肱骨干螺旋型骨折，骨折部位均获得满意愈合，取得了良好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年1月武汉科技大学附属孝感医院（以下简称“我院”）收治的肱骨干螺旋型骨折患者51例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为锁定钢板组（LCP组，26例）和髓内钉结合环抱器组（IMN组，25例）。其中LCP组男20例，女6例；年龄38～75岁，平均（57.6±4.3）岁；受伤原因：道路交通伤4例，坠落伤7例，重物砸伤2例，摔伤13例；损伤部位：中上段骨折5例，中段1/3骨折17例，中下段骨折4例。IMN组男19例，女6例；年龄40～74岁，平均（57.2±5.1）岁；受伤原因：道路交通伤5例，坠落伤6例，重物砸伤1例，摔伤13例；损伤部位：中上段骨折4例，中段1/3骨折16例，中下段骨折5例。两组均为闭合性骨折；受伤至手术时间3～5 d；住院时间11～15 d。排除标准：入院时伴神经、血管、内脏及颅脑损伤者；严重心肺、肝肾功能不全者；凝血机制异常者；严重糖尿病、长期应用糖皮质激素及严重骨质疏松者。本研究经我院伦理委员会审批，患者或其家属对本研究方案知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

LCP组患者受伤经消肿后，臂丛或全麻下采取仰卧位，采用前外侧或外侧入路切口，游离并保护桡神经，暴露骨折断端，清理断端间血凝块后，适当剥离骨折断端骨膜，牵引复位后，经锁定加压钢板固定，骨折远近端至少各有4枚螺钉固定，术后留置引流。

IMN组患肢经消肿后，臂丛或全麻下仰卧位，经骨折断端处行一小切口，约4 cm，有限切开，对骨折复位后进行透视，复位满意后经大小合适的环抱器固定，采用经肱骨大结节顶端偏内侧切口，开口后置入导针，经扩髓后置入直径及长度合适的髓内钉，透视见骨折对位及对线满意后，髓内钉远端锁定后，可回敲导向器，使骨折断端稍加压后再近端锁定，并将髓内钉尾帽埋入近端骨质内，关闭伤口前常规修复肩袖。

1.3 观察指标

①临床指标：对两组手术时间、术中出血量进行比较。②术后12周肩关节功能：采用Neer评分系统[7-9]评估肩关节功能，该评分系统包含功能、活动度、疼痛、解剖位置4个方面，满分100分，其中功能30分，活动度25分，疼痛35分，解剖位置10分。90～100分为优，80～<90分为良，70～<80分为可，<70分为差。得分越高，关节功能恢复越好。③术后12周肘关节功能：采用美国特种外科医院膝关节功能评分（HSS）[10-12]标准评价肘关节功能，该评分包括疼痛30分，屈曲功能20分，矢状面获得范围20分，肌肉力量10分，屈曲挛缩6分，伸直挛缩6分，旋前4分，旋后4分。满分100分，其中90～100分为优，80～<90分为良，70～<80为一般，<70分为差。得分越高，关节功能恢复越好。④并发症：观察并比较两组并发症发生情况。包括术后1周内伤口感染、桡神经损伤、术后16周骨折延迟愈合及不愈合的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。IMN组术中出血量明显低于LCP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组Neer和HSS评分比较

IMN组术后Neer评分低于LCP组，HSS评分高于LCP组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组术后均有1例发生伤口感染，且IMN组术后16周均未发生骨折延迟愈合及不愈合、桡神经损伤而ICP组两例发生延迟愈合，1例桡神经损伤。两组病例经典影像学图像见图1。

3 讨论

肱骨干螺旋性骨折是临床上常见的一种骨折。与肱骨干其他类型骨折相比，其具有不稳定性，为了获得骨折良好的愈合及肩肘关节良好的功能是临床上常需考虑的重点。同时减少对周围组织的损伤及减少术后桡神经损伤等并發症也是常需要重视的内容。

对于肱骨干螺旋性骨折的治疗，临床中常选用LCP及IMN治疗。很多文献对此两种方法进行过比较，其结论各有不同。LCP内面与骨皮质接触为点皮质接触，对外侧骨膜的破坏较小，有利于骨折的愈合，其螺钉孔具有螺纹，而螺钉有自攻能力，骨折复位后，螺钉全部拧紧后，螺钉与钢板成为一整体，具体锁定和加压双重作用，不会发生螺钉的松动及折断现象[13-14]。王鉴顺等[15]通过对比分析认为：如骨折断端粉碎程度重或螺钉与骨皮质间的固定力量小即骨质疏松程度严重的情况下，LCP对骨折断端错位的把控能力、特别是抗旋转能力较好，尤其适用于骨质疏松的患者。但对于螺旋性肱骨干骨折，吴子晏等[16]认为手术切口长，术中暴露骨折端及桡神经，对周围软组织破坏大，增加了伤口感染、骨折不愈合及桡神经损伤的风险[17-18]，且钢板作用力臂较长，防旋功能不够[19]。而有些学者认为，髓内钉治疗肱骨干骨折符合人体解剖学特点，相对钢板具有遮挡应力小，手术对机体损伤小，能获得稳定的固定，术后能进行肩关节早期功能锻炼等优点[20-22]。对于肱骨干螺旋性骨折，因术中必须纠正旋转，同时需固定稳定，避免因固定不稳定导致的骨折不愈合，而单一使用髓内钉固定，容易出现骨折对位及对线不佳，骨折不愈合及延迟愈合，且髓内钉本身抵抗扭转的作用力量较差[23-24]，若术中选择直径偏小的髓内钉出现骨折旋转分离的可能性更大。记忆金属环抱器可改变上述单一使用髓内钉缺点。肖良宝等[25]通过对97例患者分析指出，镍—钛记忆环抱器放置在骨膜外，具有保护骨膜组织的血运，并有抗扭转作用，且允许骨折微动，有利于加速骨折愈合。本研究通过使用小切口有限切开，复位后，使用记忆环抱器固定，再使用髓内钉治疗肱骨干螺旋性骨折，取得了良好的效果。

骨不连是肱骨干螺旋型骨折主要的并发症之一。既往我院骨科使用髓内钉治疗肱骨干螺旋性骨折，存在骨折对位差，术后患者对复位效果不满意等问题。对于螺旋型骨折，现我院骨科使用小切口切开复位骨折断端，术中复位后采用环抱器固定，再行髓内钉固定，术后取得良好愈合效果。通过对比，在术中出血量方面，IMN组明显低于LCP组，这与Liu、Zhao等[19-26]的观点一致，切开复位暴露创伤大，出血多，而手术时间方面两组比较，差异无统计学意义，这可能与术者的临床操作经验有关。IMN组25例在术后16周均获得愈合，而LCP组仅2例延迟愈合，其中1例通过保守治疗，骨折达到愈合，另外1例考虑无菌性萎缩性骨不连，再次行手术治疗，取出原钢板及螺钉，术中作快速检验未检测到细菌，清理断端硬化骨，并取自体髂骨植入断端，在截骨端置入两枚螺钉固定，并在骨折远近端分别置入两枚半螺纹固定针固定，于半年后骨折达到愈合，这与赵王林[4]的使用方法相同，提示对于治疗肱骨干螺旋形骨折，初次手术保护血运非常重要。

桡神经损伤是肱骨干骨折的另一主要并发症。有些学者指出，肱骨干中下段骨折，骨折端对桡神经的影响是不可预测的，而早期的探查与修复及术中避免损伤更为重要[27]。本研究使用LCP治疗，有1例桡神经损伤患者为上述骨折不愈合的患者，患者术后出现桡神经损伤表现。二次手术取钢板探查发现桡神经由于疤痕组织粘连卡压，并考虑电刀的划伤及过度牵拉所致。术中将桡神经置于肌肉床上，松解疤痕组织减压，术后通过营养神经，消肿及康复理疗，于半年后完全恢复感觉及运动功能。刘志刚等[28-29]指出常见的医源性桡神经损伤的原因主要包括术中牵拉过度、操作粗暴和钢板卡压。并指出若考虑桡神经损伤宜早期手术探查桡神经，并做到充分松解减压；骨折可改用交锁髓内钉固定或外固定支架固定，避免对桡神经的损伤；为避免桡神经贴附于钢板，可将桡神经置于附近肌肉床上，预防钢板卡压。这和本研究的操作相似，笔者在取出钢板及钢丝时，除将神经置于肌肉床上外，还将凹凸不平的骨痂和钢板遗留的骨槽等给予清理，防止神经在骨痂嵴上由于捻挫而受损。

本研究使用LCP治疗肱骨干螺旋性骨折，肩关节评分较IMN组高，与IMN组肩关节肩袖损伤，髓内钉钉尾未埋于骨质内有关。这与李连华等[30-31]通过系统评价得出在肩部撞击发生率方面，钢板内固定显著低于髓内钉固定的结果一致。IMN组有6例患者术后存在肩关节痛及功能活动受限，可能与钉尾未埋入骨质内肩峰撞击、肩关节粘连、肩袖损伤等因素有关，与患者主动活动肩关节也有一定关系。随着肱骨髓内钉技术的逐步成熟，在临床工作中，笔者注意到肩袖损伤修复的重要性，术中采取改变入钉点（关节外进钉）、保护肩袖、常规修复缝合肩袖、钉尾深埋等措施，并使患者术后早期进行肩关节的主动功能锻炼，使肩部并发症的发生率明显下降。IMN组在HSS评分方面高于LCP组，差异有统计学意义，笔者仔细分析LCP组这5例病例，考虑与术前合并肘关节损伤及骨折位于下段有关。

两组病例均未发生感染，与笔者围术期做好预防有关。这与Liu等[19，26，32]的观点相同，他们认为髓内钉及钢板治疗肱骨干骨折在伤口感染方面，差异无统计学意义。但他们同时也指出，两组患者在骨不连及桡神经损伤方面比较，差异无统计学意义，这可能与笔者所选的病例种类不同有关。

本研究的体会是无论是LCP治疗，或者是IMN治疗螺旋性肱骨干骨折，术前均应仔细分析病情，对于中段桡神经沟处的骨折，术中可以先行桡神经游离，充分暴露后，再行固定。术后早期行肩肘关节康复锻炼，减少关节僵硬的发生。而对IMN组患者随访的结果提示IMN有限切开治疗肱骨螺旋性骨折，骨折愈合好，无骨折延迟愈合及不愈合，同时大部分患者肩肘关节活动好，无桡神经卡压损伤情况发生。因此，该方法是治疗肱骨干螺旋性骨折的良好方法。

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